为积极响应国家卫生健康委印发的《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》，成都大学附属医院创新探索“医院+家庭、院前+院后”管理模式，为慢性疾病、行动不便等患者提供全周期延续性健康服务，满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。

       通过重塑流程，建立路径。该院理顺延续护理管理流程，建立慢性疾病闭环管理路径。最终建立了以预防为主的长期规范化治疗、个体化治疗相结合，医院、家庭于一体的全周期延续性护理服务模式。患者在住院期间完成集束化治疗，出院前完成居家管理的依从性评估后，医护患会共同制订个体化的管理计划，并纳入全周期平台管理。自2023年11月开展该模式以来，共出院1075人，纳入管理378人，上门护理28人次。

       出院后，根据患者管理计划，医护人员会通过互联网医院定时推送健康管理信息，精准提醒患者，给予患者健康指导、心理干预、用药指导、复诊提醒等服务。自开展该模式以来，医患互动更加密切，患者自我管理能力增加，总住院次数减少，治疗依从性提升，医院影响力及病床周转率提高。