近日，成都市妇女儿童中心医院儿童肾脏内科的护士牵头开发的系统——智能化出入量记录系统，在国家卫生健康委医院管理研究所组织的2023年医疗质量安全持续改进典型案例活动中被评为卓越案例；在四川省护理学会2023年护理产学研创新学术会专利比赛中，荣获一等奖；获2023年成都市医学科研课题拟立项……

       什么是出入量记录？患者体内水分的出入量，是临床了解病情、协助诊断，决定治疗方案的重要依据。尤其对于急危重症、代谢紊乱、心脏肾脏疾病患者来说，及时准确记录出入量是评估其水、电解质平衡状况的有效手段之一，并为其液量能量的补充提供重要参考。因此，24小时水液出入量记录在临床护理工作中非常重要。

       缘起

       传统记录方式不轻松

       由于科室患儿病情特殊，成都市妇女儿童中心医院儿童肾脏内科的护理人员明白，出入量记录尤其重要。然而在实际的临床工作中，出入量的记录并没有想象中容易。

       8岁的小黄因lgA肾病入院，家长遵医嘱每天记录患儿出入量。在住院第六天护士查房时，发现小黄出现头晕、血压低的症状，经检查发现轻度脱水，需要立即静脉补液。护士查看了小黄此前的出入量记录，未提示异常，最终经过核实，原来是小黄的妈妈在记录出入量时，尿量少记了680ml，入量多记了360ml。

       传统的出入量记录方法是，护士手动转抄患者或患者家属自行记录或口述的饮入量和排泄量，其中固体食物含水量还要经由人工换算。这种记录方式的缺点是环节多、耗时烦琐；人工手动转抄、转录及统计容易出现误差；难以实时评估与监测。儿童肾脏内科护士长祝融和同事做了大量的调研，查阅国内有关于患者出入量记录的调查研究，发现出入量护理记录单错误率为67.72　。对省内14家三甲医院进行出入量记录方法调查，发现它们采用的都是传统记录方法。

       在对成都市妇女儿童中心医院儿科护士进行固体食物含水量知信行调查中也发现，相关知识得分仅处于中等偏上水平。其中仅有7.48　的护士在固体食物称重后会对照含水表进行换算，这与固体食物含水量换算烦琐耗时、医院含水量食物种类涵盖不全有关。

       作为一名有着30多年临床工作经验的护理工作者，祝融深知传统记录方式所产生的工作负荷影响了临床一线护士的工作效率，“我们希望改进出入量记录流程，把更多的时间用到患者的直接护理服务上。”

       祝融的想法得到了同事们的大力支持。2021年，在科室主任冯仕品以及护理部等多方的帮助支持下，由儿童肾脏内科护理团队牵头，联合信息部、营养科成立了横向联合、多科联动的科研小组，主导开发智能化出入量记录系统。

        挑战

        护士和程序员跨界联合

        一群护士在繁忙的临床工作之余还想要开发一个APP，过程并不轻松。祝融作为科研小组的组长，深度参与了整个过程，她介绍说：“这个智慧系统的开发并不是一蹴而就的，它也经历了几个阶段的更新迭代。”

       1.0版本：一键转换固体食物含水量。“以往我们在换算时参考的固体食物只有30种，这是远远不够的，很多食物找不到参考值，护士只能找类似的或者根据各自的经验估算，这样即便是同一种食物，经不同人员计算后转化量也会存在差异，更何况人工计算本身正确率就会大打折扣。”祝融带领科研小组分析了传统计算方法的弊端。

       考虑到人们吃的食物不仅种类丰富，还存在着地域性差异，护士们广泛查阅国内外相关文献资料，同时与国内多家医院的同行交流探讨，逐渐扩充了参考食物的种类。最终在营养科的协助下，整理了一个新的固体食物参考表，其中涵盖了144种本地居民常吃的固体食物。

       同时，与信息部合作搭建了固体食物含水量转换系统，护士只需要输入食物种类及重量，即可自动生成含水量。虽然1.0版本的转换系统起初只能安装在科室的一台电脑上使用，但依然得到了护士们的点赞，“终于不用天天抠脑壳算半天了！”

       2.0版本：入驻“成都掌上妇幼”，实现全流程无纸化操作。虽然有了1.0智慧系统，但护士依然是一天三遍以上询问、转抄、录入、汇总……还是没有从根本上简化流程。

       于是在护理部的帮助下，祝融团队再次找到了信息部，希望能从技术上解决这个难题。经过多次讨论研究，科研小组决定以微信为载体，开发智能化出入量记录系统。护理部、营养科、信息部再次通力合作，将医院数据库作为后端，“成都掌上妇幼”公众号作为前端，实现了最初的构想——快！高效、快捷、准确记录数据。准！少流程避免差错。省！减少时间成本，提高了工作效率。

       3.0版本：实时监测数据情况，新增后台预警机制。有了新的智慧系统，医护人员可以随时查看患者出入量数据，以便了解患者身体状况。然而在使用过程中护士们又发现了新的“bug”：当科室的病人较多时，其出入量的数据也会随之增加，如果仅靠人来判断数据正常与否，仍然存在漏看误判的可能。

       于是，科研小组再次对系统进行了功能升级，新增了预警功能，即当出入量数据低于或超出标准值时，后台会自动提示异常。“这个功能可以帮助护士及时发现患者存在或潜在的容量失衡风险，从而及时采取应对措施，在提升护理质量的同时也更大程度地保障病人的安全。”祝融说。

       新系统上线，不仅是护士们的福音，也得到了患者家属的好评。一位陪孩子住过两次院的宝妈特地跑到护士站分享她的感受：“你们这个系统安逸，娃儿吃了饭、上了厕所，马上就可以记起，不像我们上次住院的时候还要去找纸和笔，有时候一忙起来就搞忘了。”

       智能化出入量记录系统于2021年底正式应用于临床，主要针对肾脏疾病、血液肿瘤、心脏疾病、电解质失衡、大手术、休克、大面积烧伤等需要记录出入量的患者。截至目前有上千例患者使用过该系统。

        初心

        他们用智慧书写医者仁心

        智能化出入量记录系统的开发，让祝融所带领的儿童肾脏内科护理团队获得了各种荣誉和褒奖，而她和她的同事们最在意的，还是对患者服务质量的提升。她表示，团队做这个系统的初衷是想把临床一线的护士们从烦琐的数据统计工作中解放出来，让她们有更多的时间和精力来关心患儿。

       当然，成都市妇女儿童中心医院利用信息化技术对护理工作提升所做的努力远不止于此。为了持续深化护理工作的内涵发展，医院还实施了很多创新优化的举措，比如医护PDA（移动扫码终端）的应用、PIVAS（静脉用药调配中心）管理系统的应用、一站式病区床旁结算服务等。这些智能系统的应用打破了传统的工作模式，旨在提高医护人员的工作效率和质量，改善患者的就医体验。“相信只要我们坚守初心，努力用智慧和行动回应患者及家属的所思、所想、所盼，定会换来更多肯定和满意的声音。”祝融说道。