他汀类药物目前仍是临床上降脂和心血管疾病高风险患者的基础用药和一线药物。我国成年人中血脂异常的比例占到四成，多数都需要服用他汀来加强血脂控制，降低心血管事件的发生风险。调脂的同时，还可通过抗炎症反应，保护血管内皮。

       他汀类药物属于羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，显著降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白水平，也能降低血清甘油三酯水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇水平。临床上常见的他汀类药物近10种，例如普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等，让很多朋友出现了“选择困难症”，到底哪个才是效果最好的呢？哪个才是最安全的呢？

       老年患者

       相比亲脂性他汀类药物，亲水性他汀类对肝脏影响相对较小，影响肝功能的不良反应发生率低，在代谢方面，亲水性他汀也更易于代谢清除，对老年人使用来说更加友好。对于瑞舒伐他汀和普伐他汀这两个药物来说，瑞舒伐他汀降脂强度大，而普伐他汀不经过肝脏代谢，安全性更好，老年朋友可以结合实际情况来选择。

       肾功能不全的患者，选择阿托伐他汀就是更好的选择。对于老年人使用他汀来说，更重要的其实是尽量从低剂量起始应用，尽量选择中低剂量他汀，血脂不达标可考虑联用其他降脂药物加强降脂，不建议使用高剂量他汀，以免带来用药安全风险。

       睡眠障碍患者

       阿托伐他汀为脂溶性他汀，更容易透过血脑屏障，产生中枢神经系统症状，如失眠等。瑞舒伐他汀为水溶性他汀，是睡眠障碍老年患者的优先选择，因为不易进入肝脏外的其他组织，表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增殖。

       依从性不佳的患者

       阿托伐他汀和瑞舒伐他汀口服吸收完全，食物对吸收无影响。二者半衰期均较长，均大于15小时，一天一次固定时间给药即可，但晚上服用低密度脂蛋白降幅稍有增加。一般服药4周内达最大疗效，并需要维持治疗。剂量调整时间间隔应为4周，长期治疗后停药，药效可持续4～6周。需要注意的是，他汀类药物取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。

       低蛋白血症患者

       阿托伐他汀蛋白结合率大于98　，非常高，较瑞舒伐他汀更易受患者血浆蛋白含量影响，低蛋白血症的患者阿托伐他汀游离药物的浓度增加，特别易与蛋白结合率高的其他药物产生相互作用，增加不良反应，联用要降低用量，需要强效降脂的患者优先选择瑞舒伐他汀。

       肾功能不全和高尿酸血症患者

       肾功能不全患者，有高尿酸问题的高血脂患者，阿托伐他汀代谢、排泄对肾脏都没有影响，还具有轻度的降尿酸作用，因此中重度肾功能不全的患者，也无须调整剂量，可以说此类患者非常适合。

肝脏、肌肉毒性小的他汀类药物

       转氨酶升高，肌肉痛是他汀类药物的两大不良反应。长期服用他汀类药物期间，定期做好肝功能的监测和及时检查肌酸激酶水平是很有必要的。如果说哪种他汀肝脏副反应小，肌肉痛的不良反应也小，普伐他汀无疑是一个好选择。普伐他汀不经过肝脏代谢，同时又是亲水性的他汀，引起转氨酶升高的不良反应风险减少。普伐他汀不会显著增加肌肉痛的发生率，相比其他的他汀类药物，也相对更安全。

       普伐他汀降脂作用弱，由于普伐他汀是短效的，且进食对普伐他汀的吸收有影响，需要在睡前空腹服用。

       对血糖影响小的他汀类药物

       长期服用他汀类药物期间，有些患者会出现血糖升高的不良反应。对于这一点，还是建议大家要理性看待，血脂异常的人群，本身就是出现其他身体代谢问题的高风险人群，因此，用药期间出现血糖升高，还是应该考虑是自身出现了问题，还是药物的影响，而即使是药物影响了血糖代谢，升高了血糖，也不应将这一点作为停药的依据，而是应该采取积极措施，调控好血糖水平。

       如果说多种他汀类药物中，哪种他汀对血糖影响较小，则可以考虑匹伐他汀和氟伐他汀这两个药，临床研究数据显示，匹伐他汀和氟伐他汀都是对血糖影响小，几乎不会产生升高血糖作用的他汀类药物，匹伐他汀甚至对血糖有良性影响，对于担心血糖升高影响，或已有糖尿病问题的高血脂患者来说，这两个药物也是可以优先考虑的。

       药物相互作用少的他汀类药物

       他汀类药物与其他药物合用时，应该注意可能产生的相互作用风险。相比于经过肝药酶CYP3A4代谢的阿托伐他汀，辛伐他汀等药物，不经过肝脏代谢的普伐他汀，少量经过肝脏CYP2C9代谢的匹伐他汀，都是药物作用相对较小的药物，特别是需要与强效的CYP3A4抑制剂，如氟康唑，红霉素等药物合用时，可以优先考虑这两个他汀。

       使用他汀类药物的建议

       血脂异常作为脂质代谢障碍的表现，是心脑血管事件的主要危险因素，积极调脂治疗、稳定斑块，对患者尤其重要。

       他汀类对血糖的影响呈剂量依赖性，其风险随治疗时间而增加，研究尚未表明这种影响是否可逆转。研究显示，匹伐他汀等水溶性他汀可能对血糖无影响甚至有降血糖作用。

       他汀类药物的治疗决定应始终考虑风险与收益。降低低密度脂蛋白对心血管疾病预防的好处超过了血糖水平升高带来的潜在心血管疾病风险。

       对于他汀类药物的选择，更重要的还是结合自身的实际情况，血脂控制目标，对药物的敏感性和耐受性等，经过综合评估后，选择安全有效，最适合自己的药物使用，才是科学理性的做法。 （乐山老年病专科医院）