63岁的老周需要植入双腔起搏器救命，但是因为之前曾接受过三尖瓣金属瓣置换术，起搏器的腔内导线无法通过常规路径“落户”右心室。该如何操作？成都市第三人民医院心血管内科团队使出一记“绝招”——通过冠状静脉的分支，将电极植入到左心室的心外膜“开工”，从而起搏心室支撑生命所需。

       金属瓣拦住起搏器电极去路

       老周15年前因为风湿性心脏病，曾接受二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的金属瓣置换术。12年前，又因为脑梗死遗留了左侧肢体活动障碍的后遗症，同时还有10余年的高血压病史。

       近期，老周因为反复头晕再次入院，心电图提示是持续性房颤伴间歇性长R-R间期，最长心脏停搏时间7.8秒。转诊至成都市第三人民医院心血管内科进一步检查后，显示患者窦房结及房室结均有病变，随时有再次引起心脏停搏的可能。成都市第三人民医院心血管内科副主任医师童琳介绍说，对于这类患者来说，必须植入双腔永久起搏器才能保证心脏不停跳，从而保障患者的生命安全。

       但是，老周的既往病史却给治疗出了一道难题。“普通双腔起搏器的心室电极需要跨过三尖瓣这个门槛进入右心室完成起搏心室的功能。”童琳解释说，但是老周曾接受过三尖瓣金属瓣置换术，如果采用常规的经腔静脉到右心室植入永久性心脏起搏器的手术方式，会影响金属瓣叶的功能，甚至造成金属瓣卡瓣，是常规起搏器介入手术的禁忌。

       绕开“路障”实现“双赢”

       对于老周这样的患者来说，如果不能经静脉路径植入永久起搏器，通常采用的治疗方式是外科开胸手术，将起搏导线固定在心外膜。但是，相对来说就会存在创伤大、恢复期长等短板。

       如果不能尽快植入永久起搏器，老周随时可能面临生命危险。成都市第三人民医院心血管内科起搏亚专业团队经过讨论，最终制定了一套“非常规”的治疗方法。童琳解释说，按照计划，团队决定通过三尖瓣口边上的冠状静脉窦口作为通道，将心室电极通过冠状静脉的分支植入左心室的心外膜，让它在此“落户”后实现心室起搏。

       这样的治疗方式虽然实现了微创的目标，却对团队的技术提出了极高的挑战。“因为这个冠状静脉窦口离金属三尖瓣非常近，在植入电极的操作过程中稍有不慎，就容易造成金属瓣的卡瓣。”童琳说，为了全力保障手术的安全开展，术前经过心脏及冠状静脉CTA检查，心血管内科团队完成了老周的冠状静脉血管三维重建，同时与放射影像科团队共同围绕三尖瓣金属瓣和冠状静脉窦口的解剖关系展开了详尽讨论，并提前确定了电极植入的目标靶静脉。

       在做到“心中有数”之后，心血管内科起搏亚专业组团队通过微创介入的方式，将起搏器电极成功安置于左心室的心外膜。做到了既保护瓣膜，又实现正常起搏，圆满完成治疗计划。经过后续康复，老周顺利出院。

       本次手术的成功开展在成都市第三人民医院尚属首次，也为更多类似患者的微创治疗提供了新路径。（李诗敏）