目前大众和基层救援人员对于创伤急救的认知存在明显偏见，把创伤分成“重伤”和“轻伤”两类。大多数普通民众只关注大面积或者深度开放性创伤，不重视小伤口、刺伤和浅表裂伤等微小创面，没有认识到这些看起来很小但是潜在危害很大的创伤需要得到专业处理。临床观察显示，相当比例的破伤风病例与未被重视的隐匿性微创口有关。虽然这类创伤一般创口小、出血少、愈合快，但是容易形成缺氧环境，给破伤风梭状芽孢杆菌的生长创造条件。

隐匿性微创口的核心特征与破伤风高危属性

与一般的重度创伤相比，隐匿性微创损伤最明显的特征就是创面隐蔽、组织受创轻、临床症状少。此种伤害多数发生在日常生活中所碰到的常见锐器刺割、植物刮擦、皮肤摩擦、异物穿刺等情形当中。由于其外表一般比较干净，出血量也少，因此公众往往对它不够重视，更倾向于依靠机体自身的修复功能来处理，这样就存在着一定的风险隐患。

从发病机制上讲，破伤风梭菌为专性厌氧菌，其繁殖与致病的关键不在于伤口创面大小或出血量多少，而在于局部是否形成密闭厌氧环境，以及是否存在污染物残留。隐匿性微创口创面小、结痂快，结痂后会迅速封闭创口内部，残留的泥土、植物碎屑、表皮细菌无法排出，自然形成密闭厌氧微环境，满足破伤风梭菌的生长繁殖条件。相比暴露性重度创伤，微创口的隐匿性、隐蔽性、处置空白性，使其成为临床破伤风感染的隐形高危因素。

大众与基层急救的四大典型认知误区

目前基层创伤急救和大众自救互救的主要漏洞就是对破伤风风险的片面化、经验化判断，形成了一种固化的错误认知体系。其一，普遍认为只有生锈铁钉、深度脏伤口才会诱发破伤风，忽视草木、土壤、日常异物造成的微创口感染风险；其二，认为伤口结痂愈合就安全，不了解痂下隐匿的厌氧感染隐患；其三，重度创伤会主动就医处置，微小创伤完全放任自流，不做消毒、不做免疫筛查；其四，基层院前急救多聚焦于止血、包扎、抗休克等重度急救操作，忽略微创口的风险排查和预防性干预。

由于存在认知偏差，很多隐匿性的创伤风险被忽略了，大部分微创口破伤风患者都是因为早期没有识别风险、没有规范处理，导致病菌增殖、毒素入血，出现肌肉痉挛、僵直等重症症状，增加了救治难度，还可能留下长期的后遗症。

隐匿性微创口破伤风风险的精准识别要点

基层院前急救，不需要精密设备，依靠创伤诱因、伤口形态、愈合特点等可以快速识别出高危微创口，达到早筛查、早预警、早干预的目的。首先，确定高危致伤因素，凡是接触土壤、植被、尘土、老旧物品、动物皮毛造成的微小扎伤、划伤、擦伤，无论伤口深浅、有无出血，都属于破伤风高危筛查范围。其次，识别出高危伤口形态，创口细小、快速结痂、表皮闭合完整、皮下轻微肿胀的微创口，极易形成厌氧环境，存在很高的厌氧菌感染风险。最后，识别隐匿创伤场景，挤压性皮下微损伤、表皮破损不明显的摩擦伤、指尖微小针刺伤，由于伤口隐蔽、不易察觉，最容易出现漏判漏治。

院前及基层场景下的科学防控标准化方案

由于隐匿性微创口具有特殊性、高危性双重特征，必须创建“前期评估、中期处理、后期防范”的综合化规范化体系。该模式既可以满足大众自救的需求，又可以克服微创伤领域预防控制措施存在的不足。

第一，规范微创口清创处理，破除结痂自愈的误区。发现微小创伤后立即进行创面清洁消毒，用流动清水或者生理盐水冲洗创面，清除肉眼看不见的细微污染物，再用碘伏彻底消毒。严禁快速密闭包扎，不盲目等待自然结痂，浅表微创口优先保持创面透气干燥，破坏厌氧菌生存环境，从源头上阻断病菌繁殖。

第二，分层落实破伤风免疫预防。摒弃“微伤不用打针”的错误观念，根据个人免疫史分层干预，无规范疫苗接种史、接种年限超期、高危环境致伤的微创口，及时就医完成预防性免疫干预；全程规范接种且在保护期内的人群，以彻底清创消毒为核心，持续观察创面愈合状态。

第三，创建微创口动态监测体系，对改善临床治疗效果有重大意义。由于隐匿性创伤感染一般有较长的潜伏期，所以伤后1~2周要密切观察创面情况及全身健康状况。当伤口出现隐痛、局部红肿热痛加重、张口困难或者肢体活动不便等现象时，应该尽快去医院做进一步的检查，以免病情加重而耽误治疗的最佳时机。

结语

破伤风防控的中心内容不是重度创伤应急处理，而是公众对于低危微创伤口认识欠缺和预防体系的建立。这类隐匿性的创伤在愈合期间会形成局部厌氧的微环境，这就成了散发性破伤风感染的又一重要原因。冲破传统重大创伤急救的思维定式，把研究重心转到基层医疗机构的微创损伤风险评价、标准化护理操作和系统性防控方案的塑造上，有益于纠正“重急轻慢”的认识偏差，改善基层创伤防治网络，加强全民自我救护技能培育，从根子上减少破伤风病例出现的数量，强化公共健康防护体系的根基搭建。 （深圳大学总医院急诊科）