开放性骨折的双重风险

在临床医学中，开放性骨折属于一种非常危险的创伤，它与闭合性骨折最本质的区别就是有复合性的损伤，即除了骨骼被破坏以及肌肉、血管、神经等软组织受到损伤之外，还会因为失去皮肤屏障而直接暴露在外界环境中。此时泥沙、灰尘和锈蚀的颗粒物很容易进入组织的间隙中，大大增加了感染的机会，其中以破伤风感染最为突出。此病有潜伏期短、发展迅速的特性，重症病人还会出现呼吸肌痉挛导致窒息的危急情形，致死率很高，成为影响患者生存率及康复质量的一大原因。在实际诊疗当中，单纯利用传统的骨折复位或者创面修复的方法来应对以上风险，不能完全解决问题，只有按照规范化急救程序并且采取针对性的破伤风预防措施，才能最大限度地降低残疾和致死的风险，提高患者的预后效果和运动功能。擦伤或者割伤这类浅表性外伤一般不会具有这样的危险性。从生物化学角度看，在开放性骨折上厌氧梭状芽孢杆菌大量繁殖，造成这类创伤破伤风的发生率较高，这就是其区别于一般的表浅损伤的生物学机制之一。

规范化救治，标准先行

《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019版）》是目前临床处置开放性骨折的核心权威依据，指南构建了从院前评估、创面清创、骨折固定、抗感染治疗到破伤风专项预防的全流程标准化体系，明确了开放性骨折的救治核心逻辑。与普通外伤相比，开放性骨折创伤层次复杂、污染概率高、感染风险叠加，指南强调救治核心不是单方面修复骨骼损伤，而是全程控制每一个风险节点，把组织修复和感染防控贯穿到救治全过程，给临床规范化救治提供了明确的临床准则。

大众常见的认知误区

目前普通民众以及部分基层急救人员对开放性骨折现场处理及破伤风的预防存在较大认知偏差。最突出的问题就是忽略专业评价，坚持传统观点，认为伤后24小时以后不需要再去干预，错过了最好的治疗时间，误信儿童完成全程疫苗接种之后成年后就不需要再进行接种。实际上由于开放性骨折常常伴发深层组织损伤，并且会存在复杂的污染情况，即使表面看起来很干净，也有可能因为隐匿的污染物存在于缺氧环境中而形成厌氧微环境，从而增加感染的风险；破伤风预防虽无绝对时间截止线，但越早处理效果越好，24小时内为最佳窗口期；即使超过24小时，仍建议及时补种，及时处理一直有着重要的保护作用。人体对破伤风类毒素抗体免疫的记忆并不是终身有效的，它的免疫力会随着时间的推移而逐渐下降。上述认识偏差不但加大了患者出现严重并发症的概率，而且给他们的康复效果以及长期健康状况带来消极影响。

破伤风预防的不可替代性

开放性骨折综合性治疗体系当中，破伤风预防属于重要部分并且具有无法取代的特殊意义。不同于传统的清创术和内、外固定等方法，它主要消除的是深部组织内破伤风梭菌及其代谢物——痉挛毒素给机体造成的危害。破伤风梭菌为专性厌氧菌。开放性骨折后，深部组织损伤、出血及坏死组织可形成局部厌氧微环境，为破伤风梭菌的繁殖提供条件。该菌大量增殖并释放毒素，进而引发神经系统功能紊乱，表现为肌张力增高及阵发性抽搐。病情严重的时候可能会出现呼吸衰竭或者多器官功能障碍综合征，危及患者健康。即使患者已接种疫苗，开放性骨折属于高危伤口，仍需专业医生根据免疫接种史和伤口情况综合评估，决定是否需要补充免疫。该方案一般是由激活主动免疫反应和注射特异性抗体相结合来完成，目的在于快速、持久地建立起一种防御手段，以预防厌氧菌引起二次伤害。

全流程规范管控很重要

在开放性骨折临床处理当中，包含早评估、早介入并持续跟踪这三大部分的内容，所牵涉的领域由院前抢救扩展到了术后调理。为了尽可能地减小致残、致命的风险，必须严格遵守以上原则并且落实到位。院前急救阶段医生要迅速判定出骨折种类和受损情况，用无菌敷料将创面包扎起来，避免骨折端暴露导致二次污染；转运期间还要维持脊柱以及四肢的稳定。进入医院后应立即完成全面的评价工作，即彻底清创、有效止血、固定骨折处、密切观察有无感染迹象等，同时依照患者的实际情况制定个性化的抗感染计划，一般会结合破伤风疫苗的注射来加强免疫防护作用。术后管理上应该建立专科门诊随访制度，对伤口愈合情况以及相关功能指标（局部炎症反应、异常分泌物等）进行监测，根据出现的问题及时采取相应的干预措施。规范化的诊疗流程设计并实施之后，不仅能够明显提高骨骼、肌肉等组织以及相关的神经功能恢复的质量，还可以大大提高整个康复的速度，并能有效地预防破伤风和其他细菌性并发症的发生，从而达到高效的治疗和全面防护的目的，给患者提供更好的、更有针对性的专业医疗服务支持体系。

结语

开放性骨折的治疗是综合工程，单靠外科修复不能防止致命感染。按照权威诊疗指南，摒弃传统认知误区，坚持规范创面处理和破伤风预防双管齐下，实行早评估、早干预、长随访的救治方针，是守护开放性骨折患者生命安全、降低伤残率、保证肢体功能恢复的关键所在。（珠海上衝医院骨外科）