“以前测血压要跑几公里去镇卫生院，腿脚不方便折腾半天，现在村医上门来测，用药指导也讲得明明白白，血糖控制得比以前好多了，还省去了多余开销。”成都东部新区一位糖尿病老人坦言。这番心声背后，是辖区家庭医生、村医扎根一线做实慢病管理，以有温度、有力度的服务，为乡村老人健康筑牢第一道防线。

走村入户

在基层医疗卫生服务中，村医是慢性病患者最贴心的“健康管家”。石盘街道凤凰山社区的村医周晓艳，是辖区75名糖尿病患者、155名高血压患者的“健康管家”。对于行动不便或独居的老人，周晓艳坚持每季度至少定期随访一次，甚至根据情况增加频次，主动上门送药、检查，确保不漏一人。

不仅如此，周晓艳还始终想着为慢性病患者再多做一点。她积极推广中医适宜技术，免费为慢性病患者提供艾灸服务，用便捷、实惠的方式为乡亲们缓解病痛。在每年的慢性病患者免费体检中，她更是挨家挨户通知，对交通不便的老人，还主动联系车辆接送，全程贴心照料。

同样扎根基层的，还有坛罐社区的村医李昌洪。被乡亲们亲切唤作“李三娃”的他，在慢性病管理上也下了不少功夫。坛罐社区地处乡镇接合部，为两村合一的社区，慢性病患者基数大。为了摸清底数，李昌洪逐户走访，挨家摸排，累计为辖区2400余名居民建立了规范的健康档案，精准识别出200余名高血压、糖尿病等慢性病患者。

一位独居老人张大娘，因担心药物副作用擅自停药，导致血压骤升，李昌洪得知后，连续一周上门为老人测量血压，讲解用药知识，最终打消了老人的顾虑，重新规范服药，病情得到了有效控制。李昌洪秉持“慢性病管理，关键在‘管’，核心在‘防’”的理念，针对重点患者坚持高频随访，年均随访超过3000人次。

智慧赋能

村医的坚守与付出，筑牢了慢性病管理的基层根基。而随着群众对健康服务需求的不断提升，智慧医疗的加入，为乡村慢性病管理注入了新的活力。

在体系建设方面，东部新区创新“四分质控”体系，针对不同病种制作“明白卡”，村医人手一册，管理更规范；依托镇村两级力量，以网格化方式开展重点人群普筛，确保早发现、早干预。

在技术应用方面，智慧医疗设备的进村入户更让群众受益。如今，慢性病管理哨点配备了掌上超声、远程心电、物联网血糖仪等智能设备，构建起“基层检查、上级诊断”的远程诊疗体系。村民在家门口就能完成常规检查，数据实时上传，上级医院专家在线判读，结果即时回传。“以前总觉得大医院才靠得住，现在村医带着智慧医疗设备上门，跟大医院医生视频连线，我们放心多了。”前来就诊的村民们说道。

从村医走村入户的日常随访，到居家康复的延续服务；从传统诊疗的贴心守护，到智慧医疗的赋能升级，成都东部新区正以实干之力，将慢性病管理工作做细、做暖、做到群众的心坎上。

试点人群中，高血压治疗率提升至80.2％，糖尿病治疗率提升至75.2％，越来越多群众能及时了解自身病情、规范接受治疗……这群扎根基层的“健康守门人”，以坚守践初心、以创新促提升，守护着数万慢性病患者的健康福祉，让“健康新区”的底色越发温暖、越发坚实。 （陶佳璐）