本报讯（白桦 记者 方继莲）3月25日上午，四川省科学城医院老年医学科医护团队提着血压计、起搏器程控仪和健康手册，走进辖区一栋老居民楼。92岁的王爷爷坐在轮椅上，见到熟悉的白衣身影，脸上立刻绽开笑容：“你们又来啦！”——这已是该团队本月第三次上门随访。

当天，这支由医生、护士组成的小组共走访5户90岁以上高龄老人家庭。他们中有的行动不便，有的长期卧床，有的依赖心脏起搏器维持生命。对这个“最脆弱”的群体而言，一次及时的居家随访，不仅是健康管理的延续，更是情感上的慰藉。

“药有没有按时吃？晚上睡得怎么样？腿还肿吗？”每到一户，医生丁云蕾都会俯身轻声询问，仔细翻阅老人近期的检查报告，结合饮食、睡眠、活动能力等细节，重新评估用药方案。在一位装有起搏器的老人家中，她与护士张潇方配合，用程控仪精准调试参数，并耐心向家属讲解：“起搏器怕强磁场，手机别放胸口，微波炉使用时保持距离……”

针对长期卧床的失能老人，护理重点则落在皮肤保护与防血栓上。护士唐微微跪在床边，仔细检查骶尾部皮肤，清洁后贴上减压敷料，并手把手教护工翻身拍背技巧：“每两小时翻一次，手掌空心拍，从下往上……”她还带领肢体活动受限的老人做踝泵运动——脚趾屈伸、脚踝画圈，“每天做三次，能有效预防血栓”。

此次随访并非临时之举，而是该院推进“老年健康服务连续性”的常态化实践。据了解，自2024年起该院老年医学科系统开展出院患者入户随访，尤其关注90岁以上、失能、多病共存等高风险人群。通过提前电话沟通、定制随访清单、携带便携设备，确保服务精准高效。

“很多老人不是不想看病，而是‘出不了门’。”科室负责人何敏坦言，“我们把诊室搬到家里，既解决实际困难，也传递一种态度：您没有被遗忘。”数据显示，我国90岁以上高龄老人中近六成存在就医障碍，定期居家随访可显著降低再入院率、压疮发生率及药物不良反应。