“现在血压控制得稳稳的，头不昏了，生活也更有精神了。”患有高血压十余年的范阿姨，曾因用药不规律时常被头昏困扰，自纳入成都市温江区柳城街道社区卫生服务中心慢病一体化管理后，在家庭医生的持续指导和规范诊疗下，不仅血压恢复平稳，还能主动完成年度体检。

    范阿姨的改变，是成都市温江区柳城街道社区卫生服务中心慢病管理服务成效的生动见证。为破解慢病管理“碎片化”、患者就医“多处跑”的民生难题，该中心创新打造集预防筛查、规范诊疗、康复指导于一体的一站式慢病管理门诊，试点“三色分级”精准管理模式，以一体化、科学化、智慧化的服务举措，为辖区居民带来全流程、高品质的健康管理新体验，让慢病服务更精准、更连续、更暖心。

一站式门诊 服务更便捷高效

    该中心打破原有医疗服务分散化壁垒，将签约、随访、健康咨询、个性化指导等服务全面整合至慢病一体化门诊，构建起“一站式”慢病服务闭环。居民在“健康小屋”完成自助初筛后，可一次性完成健康档案建立、家庭医生签约、健康评估及干预方案制定，实现“进一扇门，办所有事”。门诊汇聚全科、专科等多学科医疗力量，为慢病患者量身定制包括药物治疗、运动指导、营养调配、中医调理在内的个性化“健康处方”，打通从疾病筛查、诊断治疗到长期管理、定期随访的各个环节，实现全程无缝衔接，让居民就医少跑腿、服务更高效。

三色分级 管理更科学精准

    为实现慢病管理的精准化、差异化，该中心依据患者血压/血糖控制水平、并发症风险及服药依从性等核心指标，创新实施“红黄绿”三色动态分级管理模式。针对高风险红标患者，组建专属家庭医生团队开展高频次随访、精细化干预和重点医疗关照；针对中风险黄标患者，强化健康监测与用药指导，推动病情向低风险转化；针对低风险绿标患者，实施常规随访与健康宣教，避免过度医疗。通过动态评估、分类施策、精准管理，让有限的医疗资源向高风险人群倾斜，实现医疗资源的最优配置，提升慢病整体管理效能。

智慧赋能 医患互动更紧密

    该中心以智慧医疗为抓手，推动慢病管理从“被动服务”向“主动参与”转变。一方面推广智能穿戴设备应用，实现患者健康数据的实时采集、同步反馈，让医生能够及时掌握患者病情变化，提供精准化、及时性的诊疗指导；另一方面创新建立“健康存折”积分激励机制，居民完成健康监测、按时随访、参与健康宣教等活动即可累积积分，积分可兑换相应健康服务，有效激发居民主动参与健康管理的积极性，让居民从“要我健康”转变为“我要健康”，显著提升患者自我健康管理能力，构建起医患协同、双向互动的慢病管理新格局。

    如今，越来越多像范阿姨一样的慢病患者，在这套规范、精准的管理体系下，实现病情长期稳定控制，生活质量得到显著提升。 （廖茂华）