“小周医生，上次多亏你了，及时把我送到医院抢救治疗，我们全家人都很感激你。”一大早，行动不便的张爷爷坚持在家人的陪伴下来到成都高新区石羊社区卫生服务中心激动地送上锦旗，对家庭医生小周再次表达了感谢。2021年以来，在成都市卫健委的领导与支持下，由成都市中西医结合医院牵头，在“全专结合”的基础上再次提档升级，探索建立“全专结合、医防融合、管志协作”的家庭医生服务新模式，全方位服务居民健康。

患者化险为夷
多亏了家庭医生

 独居的70岁张爷爷患有脑梗死后遗症，是石羊社区卫生服务中心家庭医生服务的重点对象。一个月前，家庭医生小周在定期上门进行家医服务时发现张爷爷口角歪斜，说话含糊不清。经检查，张爷爷是脑梗死急性发作。小周迅速联系医联体上级医院，将张爷爷送往附近的成都市中西医结合医院进一步诊疗。为了方便张爷爷尽快就医，医院开通了“绿色通道”，在张爷爷被送到医院后立即进行手术治疗，争取了宝贵的抢救时间。一个月后，张爷爷病情稳定康复出院回到家中，小周再次上门随访，检查张爷爷的身体恢复情况。“张爷爷，你身体恢复得不错，以后拿药取药我们给您跑腿，您就不用再到医院去啦。”得知不用来回跑医院取药，张爷爷很是开心，再三对小周和社区的健康管家表示感谢。

 张爷爷这次的“化险为夷”得益于石羊社区卫生服务中心一年多来开展的家庭医生签约服务。有一个这样的家庭医生服务团队和健康管家时刻守护在身边，是多少老人和儿女的心愿？

 为推进实施健康中国战略，落实《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》要求，进一步加快推动家庭医生签约服务发展，一年来，在成都市卫健委的领导与支持下，由成都市中西医结合医院牵头，在“全专结合”的基础上再次提档升级，探索建立“全专结合、医防融合、管志协作”的家庭医生服务成都新模式，全力推动基层卫生机构慢性病管理能力提升，助力家庭医生签约服务高质量发展。现阶段成都市共有293家社区卫生服务中心（公立乡镇卫生院），上下联动做好成都人民的健康“守门人”，为城市提供医疗服务潜力。

全专结合
夯实家庭医生服务

 成都市卫健委特别设立“全科医生转岗培训中心”，为全市培养更多的全科医生参与到家庭医生服务中来。以全科医生为核心，多专科医生为亮点，具有“成都特色”的全科医学服务团队正成为潮流。

 成都市中西医结合医院全科医学科协同多个专科资深医疗专家，加入基层社区医疗机构家庭医生服务团队。自开展家庭医生签约服务以来，成都市各社区服务中心涌现出一批优秀的家庭医生服务团队，团队成员涉及全科、内分泌科、甲乳外科、心血管内科、呼吸科、药剂、护理等专业，为社区居民提供全面、优质、安心、暖心、放心的健康服务。成都市中西结合医院多学科专家团队更是助力家庭医生服务，与社区家庭医生成员形成上下联动，共同服务社区居民，定期在基层医院开展家庭医生专业培训、绩效考评，从而更好地提升家庭医生的健康管理能力。

 “目前我们‘全专结合’的家医服务涉及慢病管理、妇幼保健、健康体检等多个领域，多样化的‘全专’方式不仅打破了单学科的局限，也更能充分满足社区居民的就医需求，全方位护航居民健康。”石羊社区卫生服务中心负责人说。

医防融合
健康管理全方位服务

 自2021年以来，成都市中西医结合医院牵头基层医疗机构打造4个闭环，真正将医防融合落到实处。一是建立健康管理、疾病预防、医疗服务三级服务闭环，以居民健康需求为导向，提供分层分级分类的家庭医生特色服务包。二是打造线上、线下服务闭环，搭建中医治未病的家庭医生服务基础体系，基于中医节气养生开展居民健康管理，推出中西医结合的个性化服务包。三是建立中心、站、点三级服务体系闭环，提升家庭医生服务可及性。四是建立家庭医生服务闭环，以“健康管理、疾病预防、医疗服务、医养融合”服务闭环+“签约、评估、服务、管理”闭环模式，从疾病的预防—治疗—管理入手，规范基层诊疗服务体系、加强双向转诊和远程医疗体系的建立，实施医联（共）体、专科联盟间的良好互动，多维度地满足居民的健康需求。

 依靠4个闭环逐步建立起完善的健康信息平台，全市不断深化家庭医生服务，让家庭医生服务向前推进，打通了医疗服务“最后一公里”，从单一的诊疗服务延续为集预防、保健、康复、管理为一体的全生命周期服务，将院内门诊延伸到社区家门口，方便群众就医。“我们将把家庭医生签约服务的重点放在提质增效上，签约一人、履约一人、做实一人，以确保家庭医生签约服务‘含金量’。”成都市中西医结合医院负责人说道。

 医防融合，既要“医”更要“防”。除了对已发疾病尽早地诊断与治疗，落实“预防为主、医防结合”也尤为重要。要做好居民的健康教育，切实提升对社区居民的健康管理水平。成都市中西医结合医院定期到社区开展义诊、宣教等服务，加强疾病科普与健康教育；为中老年人群建立“早认识，早预防，早健康”的疾病预防观念，规范社区内的高血压、糖尿病等慢病的管理工作；为社区居民提供优质的中医药服务，协调资源解决常见病、多发病，创造条件让社区居民的健康问题在家门口就能得到解决；同时提供主动的健康管理，以居民健康需求为导向，提供分层分级分类的家庭医生特色服务包，让社区居民享受到综合、全面、精细、便捷的健康管理医疗服务。

管志协作
将居民健康管细、管实

 成都将社区网格化管理理念融入家庭医生服务中。成都市中西医结合医院牵头整合成都市三甲医院专科医生通过线上+线下方式，对社区居民中的健康积极分子及志愿者进行系统的健康课程培训，培养为居民健康管家，组建“专业健康管家+居民健康管家”双管家模式。在具有“成都特色”的家庭医生服务中，以医疗团队为主体进行全生命周期的医疗服务，以居民健康管家为补充进行社区（院落）健康巡诊，以健康志愿者为纽带将居民、社区、医疗机构三者紧密联系在一起，弥补了家庭医生团队的服务盲区，同时通过居民健康管家素养提升课程体系，极大地调动居民参与健康管理的积极性和参与度，提升居民签约服务的满意度。

 与家医相约，和健康相伴。具有“成都特色”的家庭医生服务在成都如火如荼地开展。在成都市卫健委的领导和支持下，设立“全科医疗质控中心”、成立“家庭医生专家库”、由成都市中西医结合医院牵头专家团队完成指标优化、绩效评价和家庭医生能力提升工作，一系列组合拳稳扎稳打地将家庭医生服务做深做强，做出成都特色，守好成都人民的健康之门。