为积极应对人口老龄化和实施健康中国战略部署，四川省人民医院在省内率先开展“互联网+护理服务”等延续性护理工作。通过近3年的探索与实践，形成了可复制的“双三元联动”延续护理工作省医模式，有效解决高龄、失能、产后等行动不便人群的迫切护理服务需求，工作的全面开展得到了患者、同行和社会的高度认可。

       创新开展延续护理服务

     “双三元联动”延续护理模式是指“住院—门诊—家庭”和“住院—社区—家庭”护理模式。

     “住院—门诊—家庭”，是在患者出院前，责任护士对其进行评估，有针对性地将患者转介到延续护理中心，建立档案，评估、随访，对于有需求的患者，延续护理中心主动协助其进行在线门诊咨询或到线下护理专家处（医疗门诊）就诊。

      “住院—社区—家庭”，是医院通过开展健康大讲堂、定期社区义诊、社区转诊等方式将优质护理资源进一步下沉至社区及家庭，保障患者在不同层次健康照顾机构和不同健康照顾场所之间获得的健康服务具有连续性、协调性。

       为更好地开展此项服务，该院一是提供居家护理服务。二是创新开设专科护理门诊。三是创新开设护理专家线上门诊。四是开展出院病人随访抽查工作。五是组织开展院内健康科普讲座。六是有效落实双向转诊。借助社区医疗服务平台，组织专家深入社区开展义诊和会诊工作。与成都市金牛区西安路社区卫生服务中心等9个社区卫生服务中心建立了畅通的“上转下送”工作流程，有效落实分级诊疗。

       患者好评率100　

       延续护理新模式有效解决了高龄、行动不便患者就医难的问题，上门护理年服务量200余人次。互联网+护理服务的开展，满足了患者的就医需求，提高了患者的生活质量，深受患者及家属称赞，患者好评率100　。开展出院患者延续护理服务以来，缩短了患者住院天数，节约了医疗费用，降低了出院患者非计划再入院率。

       该模式为全省乃至全国各级医疗机构培养了优秀的国际造口治疗师、全国康复专科护士、省级专科护士等护理人才1万余名。7个护理专科联盟共与200余家医院建立合作，开展学术讲座16场，涵盖28个专题，共2000余人参加。举办讲座年均50余场次，科普推文年均200余篇。每年现场查房及线上门诊病例指导100余次，双向转诊专科护理病例40余人次。

       他们说

       作为一名老年高龄慢病患者，最担心的就是出院回家休养期间鼻饲管、尿管的更换以及PICC导管的维护等不能定期完成，也不能得到专业化的护理，每一次都需要2~3人将我送到医院门诊或急诊。

      自从省医院开展延续护理服务和互联网+护理服务后，我只需要在线上申请，延续护理中心的老师评估后，中心就会安排护理专家上门为我提供高质量的护理服务，并且主动指导如何进行居家护理。这项服务有效解决了我高龄、行动不便导致的就医难题。

 ——患者刘先生