怎么选择重症患者肠内营养方式?
1.适应症 诸多课题研究证明,肠外营养操作虽可保持机体营养均衡,但会提高并发症感染率,且在治疗安全性、成本及可行性等层面,均差于肠内营养支持疗法。专家建议,若患者胃肠功能处于正常,但难以经口摄取营养,可预先采取肠内营养疗法,若难以执行此项操作则可改为肠外营养。同时,若机体血液动力学相对正常,尽早施行肠内营养,能够有效降低患者感染、死亡等风险,还可减少治疗成本,缩短住院时间。即在早期过渡治疗期间,为预防过度喂养导致的负担加重,若处于应激期喂养量约为每千克20~25千卡,随后可增加到30~35千卡。但在此过程中,若机体表现为合并肠道缺血、肠梗阻及胃肠道出血、腹腔间室综合征等状况,应禁止肠内营养,以免在增加腹腔压力的同时,加重呼吸功能恶化,甚至在表现出腹泻和腹胀等状况时,应禁止输注。
2.喂养途径 依据重症患者自身状况,可施行鼻胃管、鼻空肠、PEG(经皮内镜下胃造口)及PEJ(经皮内镜下空肠造口)、经胃/空肠造口等肠内营养喂养途径。
(1)鼻胃管。是胃肠功能正常患者常见喂养方式,能够在短期内帮助患者恢复正常饮食,呈现简便易行、营养液宽泛的效果,但禁止在昏迷、胃肠功能障碍和长期肠内营养支持等群体中使用。
(2)鼻空肠。可在导管作用下将营养液置入十二指肠、空肠等部位,预防反流或误吸等状况,还可增强机体耐受性,但在首次喂养时应保持低渗透压营养液喂养。
(3)PEG及PEJ。是床旁喂养途径,能够有效减轻机体手术创伤,还可为营养维持提供有效途径。
(4)经胃/空肠造口。是原发病手术患者中常见喂养途径,能够起到长期肠内营养维持的效果。
3. 肠内营养剂 应以患者自身情况调整营养物的比例,包括高脂/低脂、高糖/低糖、高蛋白等。危重烧伤、创伤患者,可选择谷氨酰胺予以喂养,以此起到感染预防和死亡预防的效果,日剂量约为0.16~0.50mg。
重症患者肠内营养的注意事项
(1)预防管道堵塞。肠内营养支持期间,应立即取温水冲洗,食用菜汁和米汤等,并预先做好过滤,预防营养液过稠导致管道堵塞事件,且在营养液输注期间禁止掺入药物。
(2)预防管道脱落。每日做好管道固定,若胶布松动应立即更换,妥善固定加热器预防管道脱出,且在患者和家属健康教育期间,明确肠内营养维持的必要性,杜绝管道脱出风险。
(3)遵医嘱合理使用鼻饲操作,但禁止静滴注。
(4)科学调整营养液温度及输注速度。以患者耐受度为准,营养液输注速度为30滴/min,逐步将其调整为60~70滴/min,若输注过快则会引起腹泻和腹胀等状况,温度过高则会造成消化道黏膜损伤。
(5)营养液应遵守现配现用的原则,悬挂时间应在8h以内,若为冬季则应在输注前做好加温操作,每日更换输注装置,若为糖尿病群体则应改为专用营养液。
(6)营养液输注过程中,应要求患者保持半卧位,即头部抬高30°~45°,预防食物反流,还应杜绝食物污染。
(7)为更好保证肠内营养喂养效果,应在喂养前向患者、家属明确肠内营养的必要性、注意事项,以此提高患者配合度。
(8)若为长期鼻肠管、鼻胃管留置患者,应做好黏膜和皮肤组织保护,即每日涂抹油膏,时刻保证鼻腔润滑度,特别是造瘘口也应做好皮肤组织清洁卫生。
(9)预防误吸。精准把控胃管位置,科学记录胃内残余液量,若超过150ml禁止输注;若患者表现为呛咳或溢出营养液、呼吸急促,则表明机体存在误吸现象,可指导其正确咳嗽,特殊情况下可改为气管镜吸出。