在重症监护室（ICU）中，大部分患者会经历中重度疼痛，但由于气管插管、意识障碍、镇静药物等因素影响，他们往往无法用语言清晰表达痛苦。这种“沉默的疼痛”不仅会导致心率加快、血压升高等即时生理紊乱，还可能引发呼吸机不耐受、感染风险增加、康复周期延长等远期危害，甚至埋下慢性疼痛的隐患。因此，精准识别疼痛信号并实施科学管理，是ICU诊疗中不可或缺的核心环节。

       疼痛信号的识别

       医护人员需要像“侦探”一样，通过多维度信号综合判断，才能捕捉到ICU患者那些被掩盖的痛苦线索。

       主观表达信号是最直接的疼痛证据，但在ICU场景中应用受限。对于意识清醒且能沟通的患者，可采用数字评价量表（NRS）让其指出0~10分的疼痛程度，或通过视觉模拟量表（VAS）在刻度线上标记疼痛位置。然而，机械通气患者因气管插管无法说话，此时“疼痛行为量表”（BPS）就成为重要工具，通过观察面部表情、肢体动作和呼吸机顺应性等指标综合评分，当评分≥4分时提示存在显著疼痛。

       客观生理信号的变化常先于行为表现出现。疼痛刺激会激活交感神经系统，导致心率突然升高10次/分钟以上、收缩压波动超过20mmHg，同时呼吸频率加快、潮气量减少。部分患者会出现瞳孔散大、出汗、皮肤苍白等自主神经反应，血糖和儿茶酚胺水平也可能异常升高。但需注意，这些指标需结合其他信号综合判断。

       行为表现是识别疼痛的“直观窗口”。疼痛时患者常出现眉头紧锁、眼睑紧闭、鼻翼扇动等痛苦面容，肢体表现为僵硬、躁动或保护性蜷缩，试图躲避检查或拔除管路。机械通气患者可能出现与呼吸机对抗现象，如自主呼吸与通气节奏脱节、气道压升高。对于昏迷患者，疼痛刺激可能引发肢体退缩、睁眼或发声等反应，格拉斯哥昏迷评分（GCS）中的运动反应项也可辅助判断。

       特殊人群的疼痛信号具有独特性。老年患者因生理机能退化，疼痛引起的血压心率变化可能不明显，但躁动和精神状态改变更为突出；儿童患者主要通过哭闹强度、面部表情量表（FLACC）评估，婴幼儿的吸吮停止、肢体强直是重要指征，这些看似“不合作”的行为，实则可能是他们在表达疼痛。

       疼痛管理的“组合策略”

       建立动态监测体系：ICU应采用“常规筛查+即时评估”模式，每4小时进行一次疼痛评估，在翻身、吸痰、换药等有创操作前额外评估。对于使用镇静药物的患者，需在每日镇静中断期间进行评估，确保不会因镇静掩盖疼痛。评估工具的选择应根据患者意识状态调整，从主观量表到客观行为量表逐步过渡，形成完整的评估链条。

       药物治疗：遵循个体化原则，阿片类药物作为中重度疼痛的首选，常用吗啡、芬太尼等，采用静脉持续泵入方式维持稳定血药浓度，剂量根据患者反应逐步调整，同时密切监测呼吸频率和氧饱和度，避免呼吸抑制。对轻中度疼痛或作为联合用药，可选用对乙酰氨基酚（每日剂量不超过4g）或非甾体抗炎药（NSAIDs），但需注意肾功能和胃肠道副作用。神经病理性疼痛患者可加用加巴喷丁或普瑞巴林，通过调节神经递质减轻痛觉过敏。

       多模式镇痛：该方式能实现“1+1>2”的效果。将阿片类药物与非阿片类药物联合使用，可减少阿片类药物用量达30　~50　，降低恶心、便秘等副作用。对于术后患者，采用静脉镇痛与局部神经阻滞结合的方式，如腹横肌平面阻滞（TAP）用于腹部手术，能显著减轻切口疼痛。镇痛与镇静的协同管理也至关重要，合理使用右美托咪定等镇静药物，既能减少躁动，又不影响疼痛评估。

       非药物干预：物理措施包括在翻身时使用软枕支撑肢体、对创伤部位进行冷敷或温和按摩、通过体位调整减轻伤口张力。环境优化同样关键，为患者创造安静的休养空间。心理支持方面，允许家属通过视频探视或短时陪伴，通过声音安抚稳定患者情绪；音乐疗法和引导式想象训练，能激活大脑内啡肽分泌，增强镇痛效果。

       结语

       ICU患者的疼痛管理是衡量医疗质量的重要标尺，它不仅关乎患者的即时舒适度，更影响着长期预后和生活质量。从解读细微的疼痛信号到实施个体化的镇痛方案，每一个环节都需要专业知识与人文关怀的深度融合。（临沂市人民医院解放路院区急诊ICU）