2025年4月，76岁的肖大爷走进成都市武侯区玉林社区卫生服务中心。正在忙碌的家庭医生周波抬头便瞧见那张熟悉的笑脸。老人这次复诊，特意掏出手机相册里景区楼盘的照片：“孩子们非要在那边置办疗养房，我说再好的景区，也比不上知晓我40年吸烟史的周大夫。”老人信任的话语让周波想起去年初见肖大爷时的情景。

       精准诊治

       破解复杂病情危局

       2024年6月17日，肖大爷第一次踏进中心大门。在护士吴万琼录入健康档案时，周波的目光在“每日吸烟量”栏目停顿良久——40年吸烟史，慢阻肺筛查量表22分的高危评分，以及肺功能检测FEV1/FVC比值60.5　的异常数据，这些都让周波意识到肖大爷的病情不容小觑，他敏锐地捕捉到肖大爷病情的复杂性，支气管舒张试验阳性结果证实了他的判断——这位有三年反复住院史的老烟民，竟同时合并慢阻肺与哮喘双重顽疾。

       经过综合评估，周波依据指南规范为肖大爷开具了处方，让他使用吸入布地格福气雾剂，并耐心地指导他如何正确规范地使用吸入装置。同时，安排团队中的护士定期主动预约肖大爷来门诊随访评估。

       在随访过程中，团队不仅关心肖大爷的咳嗽、咳痰情况，还仔细询问他的日常生活、睡眠、饮食等状况。在肺康复方面，护士耐心地指导他进行腹式呼吸和缩唇呼吸。每次处方药用完后，周波都会让他带着吸入装置回来，再面对面演示吸入过程，以便及时发现并纠正错误的吸入方法，确保药物能够发挥最大的治疗作用。在离开诊室时，周波总不忘提醒肖大爷的老伴，在家中要监督大爷按时吸入药物，并坚持做肺康复锻炼。

       这些细致入微的关怀让肖大爷倍感温暖。在老伴的陪伴监督和家庭医生团队的悉心指导下，肖大爷的病情逐渐好转，整个夏季都没有因为呼吸不畅而烦恼。

       全程守护

       构筑多维健康防线

       去年秋季来临，家庭医生团队发现肖大爷从未接种过流感和肺炎疫苗。在了解到他的担忧后，团队多次耐心地与他及其老伴沟通，告知接种疫苗在预防慢阻肺急性加重方面的好处以及常见的疫苗接种反应。最终，肖大爷放下了顾虑，主动来到门诊接种了流感及肺炎疫苗。

       精细化的健康管理成效显著，如今在肖大爷的健康档案上，CAT（慢性阻塞性肺病评估测试）评分从21分降至12分，FeNO值（一氧化氮呼气试验，是一项检测呼吸道炎症的检验项目）回落至安全线。让整个家庭医生团队感到欣慰的是，肖大爷创造了令家属惊喜的“冬日零住院”纪录。

       这份守护同样惠及84岁的郑大爷。四年间，家庭医生团队通过“健康能力建设计划”，将依赖型患者转化为自我管理能手：从最初测量血压需人协助，到现在能自主完成并发症筛查；从被动接受治疗，到主动参与健康决策。诊室候诊区常见郑大爷示范血压自测，肖大爷带领病友进行呼吸操训练，他俩俨然成为社区健康促进的“银发志愿者”。 （孙彪）