2020年5月30日，刘灵一到西昌，不顾路途劳顿，当天就赶到普雄镇中心卫生院报到。进入医院第一周，他首先展开了业务调查。但调查的结果让他心情沉重：该镇村医都比较年轻，基本都是卫校毕业，甚至有些边远村的村医经过短期培训就上岗了；当地彝族老乡有经常喝酒的习惯，经检查，由喝酒引发高血压和糖尿病的不在少数；老百姓在镇中心卫生院不能治疗高血压、糖尿病等基础性疾病，很多不得不坐车到越西县医院，甚至有些严重的病患不得不赶火车到西昌市内的大医院看病治疗。“在我来普雄镇中心卫生院之前，高血压和糖尿病的患者登记是个位数。”刘灵说，此外，基层医务工作者的艾滋病防控和妇保儿保工作繁重，存在不小的压力。

成立团队
建起首个家庭医生工作站

2019年8月，新都区开展了县域级紧密型医共体国家级改革试点，这为刘灵对口援助工作提供了很好的机制体制借鉴。“成立团队，建立家庭医生工作站。”刘灵说。

在普雄镇中心卫生院的第一个月，刘灵就规划了思路：以向当地彝族同胞提供以人为本的、可及的、连续的、协同的主动健康服务为目的，建立可持续的体制机制，撬动以镇卫生院为代表的基层医疗机构进行自下而上的创新探索，逐步形成标准化的信息化支撑体系。以医防融合的签约服务为抓手，横向整合基本医疗和公共服务，纵向整合县级医院、乡镇卫生院和村卫生室等资源。刘灵说，与新都区家庭医生单一管理基础性疾病不同，普雄镇的家庭医生管理系统是与当地的重点基本公卫项目，如艾防和妇保儿保结合起来的。

工作思路确定后，刘灵向普雄镇中心卫生院领导汇报并得到大力支持。很快，医院打通一楼的妇保儿保诊室与隔壁诊室，建成了该院第一个家庭医生工作站。在刘灵的指导下，工作站的硬件配置和管理制度都比照新都进行。此外，普雄镇中心卫生院还安排一名内科医生专程到新都学习家庭医生工作站运行方式。“工作站建好后，除了配备了专门的医生，还调配了一位医生和两名护士来协助工作。”刘灵说。

建立信任
每天背着检测仪器下村入户

工作站有了，家庭医生团队搭建起来了，但老百姓的信任并没有增加，到医院治疗高血压和糖尿病的人仍然很少。“我们要主动出击，让老百姓知道我们医院现在也能够处理和治疗这两种病了。”刘灵给团队制定了走村计划，但刚开始并不顺利。因为检测糖尿病需要现场取指尖血用血糖仪检测，但彝族老乡们一看到扎针取血就立刻拒绝。后来他们就跟随做艾防和妇保、儿保的医生一起下村入户，抽一次血多做几项关于糖尿病的筛查，有异常的，再记录下来单独上门。

“因为根据规范要求，高血压的确诊需要连续3天的测量数据，而血糖的测量也需要餐前餐后等几组数据支撑。”刘灵说，只有得到这样的数据，他们才能打报告向越西县申请为患病的乡亲建立特殊门诊报账登记，以后乡亲们治病吃药才会花很少的费用。

由于患病的多是老年人，几乎没有手机，不能通过电话直接联系到患者，刘灵和家庭医生团队就会在结果出来后的第二天和第三天用背篼背着检测仪器再次上门为患者检查。在取得数据确诊后，他们又邀请县医院的相关人员到镇卫生院为这些确诊的患者现场办理高血压和糖尿病特殊门诊，尽力申请治疗药物匹配到镇卫生院。“以前治疗高血压和糖尿病的药物只有一两种，现在经过我们的诊断，病人增加了，所以现在能匹配给我们的药物达到10多种。”刘灵说，这样老百姓再也不用跑县医院甚至西昌市内的大医院了，在家门口就可以治病并管理起来。

经过3个多月艰苦细致的工作，刘灵和家庭医生团队的工作和业务能力得到彝族老乡的认可，越来越多的人选择到镇中心卫生院看病，也有越来越多的人通过治疗控制了病情并纳入到家庭医生健康管理系统。据统计，短短3个月刘灵所在的镇中心卫生院接诊的糖尿病和高血压患者就从个位数增加到了三位数。

医防融合
促成医共体建设

在此基础上，刘灵和他的家庭医生团队继续通过四个流程推动普雄家庭医生签约服务，即镇村协同的村医流程，在医院现有的信息管理系统中融入糖尿病和高血压的全年龄段管理数据和流程，以家庭医生签约为技术手段，以村医为基础网底，筛查两病人群；门诊流程，切实推进辖区35岁以上就诊居民首诊测血压制度，对重点人群进行系统追踪和管理；住院流程，以内科作为核心科室，登记各科室收治的两病患者信息，完善居民个人健康档案，并将信息交由医防融合门诊进行系统随访管理；体检流程，对所有65岁及以上老年人进行健康体检，报告解读统一由医防融合门诊团队进行解读发放，并同时进行有针对的个性化健康教育。经过努力，建成了越西县医院——普雄镇中心卫生院——各村村医紧密型医共体体系。

短短半年，普雄镇中心卫生院医防融合体系的建立就以签约系统为纽带，开始实现基本公共卫生服务、基本医疗、签约服务核心业务系统间的互联互通，实现了县、镇、村在慢病管理上的三级联动，把医疗资源送到基层，让老百姓就近享受到优质高效的健康服务，同时也促使家庭医生团队医疗技术水平不断提升。

远程视频
培养出10个家庭医生团队

11月初，对口援助工作结束，但刘灵的思考并没有停止，他觉得帮扶工作确实给当地带来了思想和理念的冲击，但是不能解决长远问题，还需当地培养自己的人才队伍，做好基层的健康守门人。

在他的建议下，新都区卫健局援建了一套远程家庭医生管理系统，用于普雄镇中心卫生院家庭医生工作站，安排石板滩街道卫生院与普雄镇中心卫生院结对，由石板滩街道卫生院家庭医生中心负责，每周五下午与普雄镇中心卫生院家庭医生站的医生进行远程视频，协助对方家庭医生团队处理慢病管理中的问题。目前，普雄镇中心卫生院的工作站已经培养出10个家庭医生团队。