爆炸声响起的那一刻，伤害从不单一而来。一次爆炸，可以在千分之一秒内对人体施加三种截然不同却叠加的打击：高速碎片造成的穿透伤、冲击波引发的内脏震荡伤，以及高温火焰导致的烧伤。这“三重伤害”交织在一起，使得爆炸伤成为急诊医学中最为复杂的创伤类型之一。无论是工业生产事故、燃气泄漏爆炸，还是日常生活中突发的意外爆燃，伤者所承受的往往都是多系统、多器官的复合损伤。面对这样的复合伤情，慌乱无济于事，唯有遵循“先保命、再清创、后修复”的严谨分层逻辑，才能在生死之间争取最大的生机。这不仅是战场急救的准则，同样适用于平民爆炸事件的第一响应。

冲击波

爆炸对人体的伤害机制中，最凶险的当属冲击波本身。爆炸瞬间产生的超压波以极快速度掠过人体，优先攻击含气或空腔器官。

肺脏首当其冲——肺泡在压力骤变中撕裂，引发肺爆震伤，即便胸壁表面毫无伤痕，内部也可能已是一片“血泊”，大量血液涌入肺泡和支气管，导致气体交换障碍，严重时可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征。

鼓膜则是最脆弱的“报警器”，发生率可达3.1％~55％，鼓膜穿孔既是冲击波伤害的标志，也提示伤者可能同时存在更严重的内脏冲击损伤。

冲击波还可传导至腹腔，导致肠道穿孔、肝脾破裂出血，而这类腹内损伤在早期体格检查中往往难以发现。这类损伤被称为原发性爆震伤，其致命之处在于“外轻内重”——体表看不出异常，内部却在急速恶化，错过最佳干预窗口后病情将急转直下。

碎片与火焰

紧随冲击波之后的是碎片打击。

爆炸物外壳或掀起的杂物化身为高速抛射物，贯穿躯体、切断血管、粉碎骨骼。

穿透伤带来的外出血、开放性气胸是现场肉眼可见的威胁，也是最需要第一时间干预的“显性杀手”。一块不起眼的金属碎片，如果恰好损伤了大血管，数分钟内便可导致失血性休克甚至死亡。

与此同时，爆炸中心温度可达1000℃以上，火焰和高温气体造成Ⅱ度以上烧伤，若伴随呼吸道灼伤，还可能造成气道水肿、窒息，进一步加重呼吸系统的负担。烧伤不仅破坏皮肤屏障功能、导致大量体液丢失，其释放的炎症介质还会加重肺爆震伤后的组织水肿，两者相互叠加，显著增加急性呼吸窘迫综合征的发生风险。烧伤面积越大，全身炎症反应越剧烈，与冲击伤相互叠加后形成“炎症风暴”的风险也越高，这种协同效应使得烧冲复合伤的病死率远高于单一类型损伤。

急救流程

首先稳住“漏水的桶”，面对如此复杂的伤情，急救的逻辑不是“看到什么处理什么”，而是按致死速度排序，先解决最致命的威胁。

首要任务是稳定生命体征——抗休克、保呼吸。这是压倒一切的首要任务。爆炸伤致死的最常见原因并非某个具体伤口，而是失血性休克和张力性气胸。开放性气胸或张力性气胸会迅速压缩肺部，导致呼吸循环崩溃，此时胸腔闭式引流术是争分夺秒的救命操作。同时，对可见的活动性大出血采取加压包扎或止血带临时控制，积极补液抗休克。严重爆炸伤中，相当比例的伤员需在紧急阶段实施损伤控制手术，以控制出血、稳定生命体征，止血、减压后再安全后送。

在这个阶段，暂时不要去纠结于伤口中有多少碎片，先确保“水桶”不再漏水。

其次，清创、修复与多学科协作。生命体征趋于稳定后，战场转向伤口本身。爆炸伤口的污染极其严重——泥沙、纸屑、金属碎屑深嵌入组织，既是感染源，也妨碍愈合。这些异物若不清除，不仅会形成大量化脓性感染，甚至可能引发气性坏疽等致命性感染。

规范的外科清创应在伤后6~8小时内实施，彻底切除失活组织、取出异物、开放引流，将污染伤口转变为清洁伤口，为后续愈合创造条件。

当休克被纠正、清创已完成，才进入烧伤创面修复、骨折固定、器官功能支持等综合治疗阶段。

严重烧冲复合伤往往伴有多器官功能障碍综合征，病死率极高，需要烧伤科、胸外科、神外科、ICU等多学科团队协同作战，制定个体化的综合治疗方案。

隐蔽风险与警示

爆炸伤最易被忽视的，恰恰是最致命的——冲击波导致的内出血和鼓膜穿孔。肺爆震伤早期可能仅有轻微胸闷、轻咳，数小时后却突然恶化成呼吸窘迫、大量咯血、发绀，发展速度惊人；迟发性颅内血肿可能在伤后6~8小时才引发脑疝，危及生命；腹部实质脏器破裂出血在早期也可能仅表现为轻微腹痛，待血压骤降时已为时过晚。因此，所有遭遇爆炸的人员，即便外表“看起来没事”，也务必接受专业医学检查，重点排查肺部和颅脑情况，做到早发现、早干预。

爆炸伤的救治，是一场与时间的赛跑，更是一场对抗“看不见的敌人”的战役。记住：先保命，再清创，最后修复——这一顺序，差之毫厘，失之千里。每一层都不可逾越，每一层都不可倒置。唯有科学有序的分层应对，才能在爆炸带来的混沌与破坏中，为生命争取最大的希望。（肇庆市第一人民医院急诊外科）