相较于四肢、腹壁外伤，锐器、竹木、铁锈、杂物所致胸部穿透伤，属于高危创伤。大众普遍只关注止血、脏器修补等显性急救操作，将破伤风防控视作术后附加项目，存在致命认知偏差：破伤风绝非事后补救项目，而是贯穿院前至术后的隐形保命防线。

胸部穿透伤的风险

大众常常误以为创口小、出血少即为轻伤。事实上胸部穿透伤多为外口窄、深部腔隙大的穿刺创口，兼具即时致命、远期感染双重风险。

一方面，胸腔为密闭负压腔体，微小创口会打破负压平衡，诱发气胸、肺破损，首要目标为稳定呼吸循环；另一方面，锈铁、竹木等致伤物携带破伤风梭菌，胸壁肌肉厚实，创口闭合后极易形成密闭厌氧环境，非常适合破伤风梭菌繁殖。破伤风毒素早期致咀嚼肌痉挛，进展后累及呼吸肌致强直闭锁通气，合并喉痉挛插管困难，终末期窒息风险远超体表损伤。

破伤风典型症状：潜伏期通常3~21天，短则24小时。初期表现为乏力、咀嚼无力；随后出现牙关紧闭、“苦笑”面容、颈部强直，严重时呈“角弓反张”状，轻微刺激即可诱发痉挛。

生死急救四步走

第一步：院前现场急救，杜绝人为制造厌氧环境。严禁使用不透气的敷料对胸部伤口进行“完全密封”式的封堵。这既会加速破伤风梭菌繁殖，也会加重气胸。

标准做法：使用三边密封单向透气敷料覆盖，外露异物原位固定，禁止拔除，同步监测生命体征。

第二步：急诊快速定级，划定极高危感染等级。所有胸部穿透伤，统一判定为破伤风极高危伤口。

定级依据：创口穿透胸膜、深部天然无氧；致伤物携带大量芽孢；伴有肌肉坏死。此类伤口不受既往疫苗接种史限制，直接启动高阶预防方案。

第三步：手术室同步处置，救命清创双向落地。

原则：优先稳定生命体征（处理血气胸、修补胸膜），同步进行防疫扩创。

操作：扩开胸壁创口，切除污染坏死肌肉，用双氧水冲洗胸腔，抑制厌氧菌增殖。术中不紧密缝合创口，留置引流通道，维持创面通气，破除厌氧环境。

第四步：术中即时免疫，摒弃后置防疫思维。胸部穿透伤区别于轻症外伤，实行术中即时防疫。结合破伤风疫苗免疫史分层干预：无接种史、超十年未加强免疫、体质偏弱人群，及时注射免疫球蛋白中和游离毒素；完成全程免疫人群，术中加强接种疫苗，快速搭建免疫屏障，实现救治防疫无缝衔接。

核心疑问与常见误区

为何不能延误防疫？

腔体易繁殖：胸腔恒温富血，破伤风梭菌增殖更快，发病周期缩短。

发病累及呼吸系统：破伤风毒素早期致咀嚼肌痉挛，进展后累及呼吸肌致强直闭锁通气，干预难度极大。

造成免疫力下降：创伤应激削弱自身抵抗力，无法抵御病菌。

有哪些高频防控误区？

误区一：手术无菌操作可防破伤风。

常规消杀无法灭活抵抗力极强的破伤风芽孢，芽孢可潜伏深部肌层。

误区二：伤口流血多可冲走病菌。

胸伤出血多滞留于胸腔，深部病菌无法随淤血排出。

误区三：抢救优先，破伤风可延后。

体征复苏与清创、透气、破伤风疫苗免疫给药完全可同步进行，防疫是并行环节，非附加项目。

筑牢末端防疫防线

保持胸腔引流管通畅，及时排出积血，避免形成厌氧环境。

切口选用透气敷料，禁止厚敷料密闭包裹。

按周期补种全程疫苗，建立长效破伤风疫苗免疫（完成基础免疫后，建议每10年加强一次）。

术后两周密切观察，出现胸廓发紧、张口僵硬等前兆，立即就医。

结语

竹木、锈钉、杂物造成的胸部穿刺伤，无论伤口大小、出血量多少，均属于破伤风极高危创伤。救治核心是治伤、防疫双线并行。稳住生命体征是底线，同步破除厌氧环境、规范清创、分层免疫，才能守住危重创伤的双重生命防线。（肇庆市第一人民医院急诊科）