“您的转氨酶明显升高，可能有肝功能受损，需要引起重视”“本次体检发现您空腹血糖升高，结合您妊娠期糖尿病病史，建议您调整生活方式，保持合理体重，不及时纠正可能会进一步发展为糖尿病”“您的血压偏高，平时要注意戒烟限酒，低盐低脂饮食哦”……在成都市温江区人民医院的健康管理中心，患者在拿到报告后总能听到诸如此类的叮嘱。

而这，仅仅是健康管理工作中一个微小环节，也是体检中最为常见的环节。成都市温江区人民医院打造温江区首个全程健康管理闭环，从传统单一的辨病体检向健康检查、评估、干预和促进的现代健康管理转变，为居民提供“病前主动防，病后科学管”的新型医学服务模式。

病前主动防
在发病前直击根本问题

35岁的王女士自参加工作以来，除了日渐上涨的体重让她感到苦恼，身体一直没有出现过其他异常症状。但在今年初，在单位的组织下到温江区人民医院体检时发现，血糖高出正常值一大截。医生解释道，超重人群大多伴随胰岛素抵抗，虽不能直接确诊为Ⅱ型糖尿病，但却是身体发出的警报，如果不及时调整，等于为Ⅱ型糖尿病埋下了伏笔。除了血糖异常，王女士还出现了甘油三酯升高、轻度贫血等问题。原来王女士为了减肥，几乎素食。除上述指标异常外她还出现焦虑、失眠、脱发、易疲劳等不适。医生认真地与王女士进行了沟通和安抚性交流，分析了体检报告的异常指标和身体不适与她不良生活方式之间的关联性，针对性地给出了饮食运动建议。同时营养师对王女士的不合理减重方式给予了科学性指导。

“相关数据表明，在我国每4个人中就有一人血糖异常，即为糖尿病前期人群，糖尿病的预防形势非常不乐观！”据温江区人民医院健康管理中心管理师宁家琼介绍，像这样的例子健康管理门诊上常常遇到。像王女士这样没有明确诊断的糖尿病高危人群，正是健康管理中心的管理对象。在健康管理师、营养师的跟踪指导下，王女士的体重在吃得饱和吃得好的同时，得到有效控制，血糖自然也就恢复了正常。

王女士这种情况，其根本患病风险是超重。2020年1月，温江区人民医院健康管理中心开展体重体脂管理，被中国健康促进基金会、中华医学会健康管理分会授予非药物干预体重管理示范基地。通过营养师的指导，参加减重人群的肝肾功、血糖、血脂及人体成分等异常指标有了明显的改善。参与减重者共计有92人，平均干预天数30天，平均减重4kg/月，减重最多者达8.6kg，反响良好。

“很多人在体检完后发现，一些指标超出正常值，但去就诊时，医生却说没有大碍；或者是有的人浑身上下都不舒服但却检查不出任何毛病，这些情况都适合到健康管理门诊，请健康管理医生进行系统性的指导与分析。”据温江区人民医院副院长、健康管理中心主任何昭霞介绍，健康管理门诊的医生均是主治医师以上职称的医生，其中副高职称有4人；门诊涵盖早癌筛查、内分泌、心血管、消化、营养等常见专业领域，坐诊医生均有15年以上相关专科经验。其中体重与营养门诊特邀四川省人民医院营养科主任王静坐诊。

“相较于其他专科门诊，健康管理门诊对就诊人群进行针对性、个性化的健康指导、疾病风险评估及重大疾病早筛、亚健康调理、体重管理、运动管理、营养管理、常见慢病非药物干预等，阻止高危因素真正发展成为疾病是建设这一门诊的意义之一。”何昭霞表示。

病后科学管
专职团队精准管理

面对体检中已经确诊为某些疾病的慢病人群，如高血压、糖尿病等，健康管理门诊医生也将根据具体病情，进行生活方式调整、用药等指导，协助患者维持较好的健康状态。

“健康管理门诊，重在管理，重在全周期，重在治未病，重在延缓疾病进程，减少甚至避免并发症可能。”在何昭霞看来，“科学管”是中心的核心目标。

在院领导的大力支持下，中心在2018年初成立了专职的健康管理团队，是医院的重点专科，以“防大病、管慢病、促健康”为核心服务内容，开展以预防为主促进百姓健康，实现对居民“全生命周期”“防治康养健一体化”的慢病分层分级健康管理，是温江区域内第一家全程全周期闭环健康管理的公立性综合医院。

除面诊和解读体检报告外，中心还会通过短信、电话、微信上门服务等线上与线下相结合的方式，实时了解用户的健康状态，为其提供更专业完善的健康管理意见和生活方式指导方案。

与此同时，中心还开创“健康管理五四三”模式——设有职业病、癌症早筛、慢病管理、老年人健康管理和运动康复5个亚专业；社区居家老年人健康管理、健康管理信息化研究、早期胃癌筛查、青少年脊柱侧弯防治4个研究方向；慢病中心、治未病中心、运动康复中心3个中心，对慢病人群开展一对一健康管理师咨询、MDT会诊。针对高危人群，中心协同全院各科室或邀请四川省人民医院、四川大学华西医院专家进行多学科联合会诊。

发挥区级龙头医院作用
将健康管理质量加码

为提升区域内慢病健康管理服务能力、科研能力，推进全民健康，建设健康管理三级分诊模式，由医院健康管理中心牵头，与四川省人民医院协同，联合下属医联体单位，探索三级分诊健康管理，将西医全科、中医、运动、营养、心理和护理等学科知识和理念整合加工为“六位一体”的健康管理服务知识体系作为培训内容，结合社区健康管理服务站及社区医疗护理延续服务站两年多的运行经验，由医院编撰教材，赋能基层健康管理人员，构建一个针对社区居家老年人的健康管理模式，采用标准化健康管理操作体系实施健康管理服务，为社区居家老年人提供“预防-保健-诊断-治疗-康复”全程健康服务闭环服务。

“未来中心还将加强健康信息和档案管理服务，不断完善健康教育与培训服务，提高辖区内居民的健康意识。自觉肩负‘引领区域健康医疗发展’重任，探索健康管理‘温江模式’。”谈及规划，何昭霞目标明确。她表示，中心还将持续从健康体检与服务模式、健康评估与适宜技术、健康干预与健康促进手段和健康管理理论与方法上进一步探索创新，为群众更好地提供全生命周期的“病前主动防、病后科学管”新型医学服务。

截至目前，中心已在2020年成功创建“全国健康管理学科建设与科技创新中心”、2021年成为成都市在建重点专科。中心主研课题2项，参研10余项，发表论文20余篇，专著1部，先后举办各级各类会议13次，相继成为四川省医院协会县级医院健康管理专委会、成都市医养结合促进会健康管理分会主委单位。
 （成都市温江区人民医院供图）