出院后，最让人无助的是什么？不是担心疾病复发，而是对后续事项的茫然——复查时间记不清、该找哪个医生不确定、注意事项一团乱麻……这种“断点式”医疗，让许多患者尤其是慢性病患者和重大疾病康复者，在离院后陷入健康管理的“真空地带”。

       然而，在德阳市人民医院全生命周期健康管理服务中心，一场医疗服务的模式转变正在改写这一局面。在这里，每位签约患者都拥有一位在医院里的“熟人”，正用专业与温度，重新定义“以人民健康为中心”的医疗内涵。

       创新服务模式

       修复健康管理断点

       在“以人民健康为中心”的功能定位指引下，医疗机构正经历着从“疾病治疗”向“全周期健康守护”的深刻转型。德阳市人民医院立足区域医疗需求，以“生命至上，服务至优”为核心理念，将“服务做到极致”贯穿于全生命周期健康管理服务中心的每一个环节。

       早在2018年，医院班子就着手部署全生命周期健康服务的规划。2020年，质改部率先投身中心建设及开展相关工作。2023年，中心独立运行，由中心主任率队带领多名临床青年骨干，发挥自身专科优势“转行”做起健康管理师。

       如今，9名医护常驻中心，线上线下真正参与的医护人员多达700人，覆盖32个科室、150个病种项目，签约超10000名患者，走在全省前列。更令人惊喜的是，30　的患者在服务结束后主动要求继续加入管理。

       全生命周期健康管理的核心创新，在于它扮演了“断点连接者”的角色，解决了传统医疗中“离院即失联”的痛点。

       患者首次就诊时，接诊医生会根据病情完成“入组评估”。一旦签约全周期服务，立即匹配一名“专属健康管理师”——这支由专科医生、专科护士、个案管理师、健康管理师、项目管理师组成的团队，既是患者与医院的“联络桥梁”，也是全程健康的“专属向导”。

       与传统模式下“患者追着问”不同，健康管理师从签约当天起就主动“担责”：按照路径，导入后续随访计划，明确“复查时间精确到日、对接医生固定到人、注意事项细化到点”。

       这一转变，解决了患者离院后对复查时间、就诊科室、所需资料、生活方式调整等方面的困惑，满足了他们对健康自我管理的迫切需求。

       为了让患者“复查不折腾”，健康管理师主动承担起“事务性工作”：复查前1周，通过小程序、电话双渠道提醒，确认患者就诊时间；对接对应科室专家号，开好本次复查相关项目，提前预约超声、检验等检查项目，减少患者当天排队等待时间。

     “我们的数字系统会自动提醒患者，根据我们制定的复查计划，提前三天推送消息，也会在小程序上告知复查日期、科室医生、需要带的资料、注意事项，今天的检查项目需不需要空腹等。”中心负责人尹莉娜介绍，“对老年患者或不能使用智能手机的群体，我们也会电话通知，避免信息遗漏。”

       悉心守护患者

       让康复之路不坎坷

       全周期健康管理的价值，在重症患者和慢病患者的康复路上尤为凸显。

       50多岁的王阿姨，因重症肺炎在ICU住院，当时还使用了ECMO治疗。一个多月后病情好转转到康复科，近两个月后出院。但出院时，她仍需依靠轮椅，无法完全恢复日常生活。

       通过慢性气道专病的全周期健康管理，呼吸科专科医生、专科护士加上全周期健康管理师团队共同为她制订了肺康复计划，指导呼吸功能训练、运动和情绪安抚。

     “这个病人我们管理了半年，从最先要依靠轮椅，现在都可以下地走路了，活动量、耐受等都很好。”尹莉娜欣慰地说。

       全周期健康管理不仅惠及患者本人，也为那些无法常伴父母身边的子女带来了安心。

       彭女士常年在外地工作，父母均有多种慢性疾病，她无法陪同父母就诊。了解到全科家庭医生全周期管理项目后，她果断为父母办理了签约。

       签约后，团队医护专家为老人进行了全面评估，给出健康管理计划。健康管理师根据计划在系统中提前设置提醒，定期安排相关复查。日常有问题，老人只需在小程序上发送语音就能联系到健康管理师。

     “在节气、节日和天气变化时，健康管理师会及时给予温馨提醒，除此以外患者需要续开药物时，我们会协助取药后邮寄，不用患者跑医院了。”尹莉娜介绍道。

       今年8月，管理到期后，彭女士为父母续了约。她说，自从加入了管理，她在外地工作安心多了，团队老师“既用专业守护健康，更用温度抚慰人心”。

     “数智+服务”模式

       引领健康管理新生态

       医护人员和患者理念的转变是推动健康管理项目落地的关键。起初，部分医护人员对收费模式存在抵触，认为其限制了工作流程。但实际服务中发现，该项目能有效衔接诊疗断点，减轻门诊压力。

呼吸科医生主动表示：“慢性气道病人反复住院，有的慢阻肺患者常年看病要花费不少钱。如果管理好，至少能控制病情，其实也是在帮患者省钱。”

       肿瘤科的情况更是如此。“肺癌对病人来说是很重大的手术，术后什么时候复查？化疗注意事项？营养怎么管理？这些病人特别需要指导。肿瘤病人的再次签约率是最高的。”

       患者家属赵女士的体验印证了这一点：“我家孩子有哮喘，以前一发作就慌了神。现在有专属医生和健康管理师，平时会提醒我们注意过敏原、按时用药，还教我们急救方法。这半年孩子没再住院，省了不少心，花这点钱太值了。”

       面对与日俱增的需求，中心正在深化“数智+服务”模式，采用“健康管家+数字化系统”双轮驱动，结合人工专业服务与智能化管理工具，提升服务效率与覆盖面。

       医院自主研发的“全生命周期健康管理系统”，利用数字化、智能化手段实现便捷就医、主动健康干预和高效患者管理，有效缓解了人力资源压力。

       下一步，中心还将建立专病管理数据库，深度训练并接入AI服务，降低人力成本，服务更多群众，并且进行更多的成果转化，以更好地服务群众，达到“治、防、研”的发展闭环。

     “未来，全生命周期健康管理服务中心将围绕国家‘十五五’健康规划，结合老百姓切实健康需求，着力推进全周期健康服务从专病管理向主动健康提档升级，积极构建起‘防-筛-诊-治-康-管’六位一体的慢性病居家管理新模式，打造以新质生产力深度赋能、以智慧化手段贯穿始终的健康管理新范式。”该院党委副书记陈琳表示。