为提升慢性病综合管理水平，蒲江县大塘公立中心卫生院聚焦糖尿病、高血压、慢阻肺等重点慢性病群体，以“三甲联动”为抓手，深度对接成都市第五人民医院专家团队，创新构建“精准筛查－专家赋能－家医追踪－成效提升”全链条管理模式。2025年以来开展专题病友会3场，慢性病患者参与200余人次；联合成都市第五人民医院专家团队及家医签约服务力量，帮助辖区内居民认识、了解慢性疾病。

       聚焦重点 靶向破解管理难题

       依托家庭医生团队，结合健康档案系统数据，筛选出“三不人群”（控制不达标、依从性不高、治疗效果不佳）作为重点干预对象。通过动态监测血糖、血压、肺功能等指标，建立了糖尿病、高血压、慢阻肺高风险患者专项名册，已纳入286名慢性病患者。

       同时，建立分级预警机制，高风险患者每月随访1次，中风险患者每季度随访2次，稳定患者每季度随访1次，并根据随访结果动态调整管理级别。通过病友会会前筛查－会中评估－会后跟踪的闭环流程，累计更新患者档案210份，确保干预措施与患者需求精准匹配。

       上下联动 医患互动提质效

       通过权威解读破解认知盲区，邀请成都市第五人民医院内分泌科、呼吸科、心血管科专家，围绕“糖尿病的饮食治疗和运动治疗”“慢性阻塞性肺疾病如何呼吸更轻松”“正确认识高血压”等主题，开展案例式教学3场。通过现场问答、情景模拟等方式强化知识吸收，患者核心知识点知晓率显著提升。

       设立专家咨询台，针对筛选出的高危患者，由三甲医院专家联合本院家庭医生“双人把关”，现场解读检查报告、分析诊疗方案、优化用药方案，开具个性化用药、运动及饮食处方，定制个性化管理方案。

       闭环管理 筑牢健康防线

       建立“专家+家医+家属”协同随访制度，专家远程指导，家医团队上门随访监测指标，家属每日监督用药及生活方式，形成管理合力。

       多方协调，组建“公卫专干+村医+家庭医生”联合随访小组，由公卫人员统筹协调，依托健康档案动态更新286名重点患者数据，村医和家医走村入户监测血压、血糖、血氧饱和度，对异常指标即时联动成都市第五人民医院专家制定处置方案。2025年累计开展电话随访3812人次、入户随访4800人次，患者随访率达98　。

       下一步，蒲江县大塘公立中心卫生院将持续深化与成都市第五人民医院的协作，积极推动慢性病管理从“疾病治疗”向“健康促进”全面转型。 （周勤）