高血压、糖尿病等慢性病人如何更好地随访和管理？老年人长期需要开药的难题如何破解？家庭医生如何当好居民的健康“守门人”？宜宾市叙州区赵场西区社区卫生服务中心自开展家庭医生签约服务以来，用行动给出了答案。

       慢病随访零距离

       5月15日早上，赵场西区社区卫生服务中心的家庭医生陈玉与护士敲开了李爷爷的家门。他们携带着血压计、血糖仪、笔记本电脑，为老人开展第二季度的慢病随访。

       李爷爷和老伴王奶奶是赵场西区社区卫生服务中心的家庭医生签约服务对象，均患有高血压、糖尿病、慢阻肺、心脏病等多种疾病，且李爷爷因脑梗致半身瘫痪，长年卧床，情况更为严重。

陈玉仔细检查了两位老人的降压药和降糖药等多种药。“爷爷，换了高血压药后感觉如何？”他一边询问一边记录。

       陈玉检查下肢时发现老人右脚踝及臀部有水泡且周围皮肤泛红，于是和护士一同为老人翻身、擦洗患处，并指导家属日常防治压疮的注意事项。

     “自从去年陈医生成为我们家的家庭医生，我父母的病情控制得越来越好，他们每个月准时上门，来给我的父母检查身体，测血压、血糖，还教了我们很多护理知识，真是帮了我们的大忙。”谈及家庭医生的服务，老夫妻的女儿感动不已。

       赵场西区社区卫生服务中心自成立家庭医生团队以来，各家医小组定期到小区对糖尿病、高血压等慢性病患者开展随访服务，加强对疾病的动态管理，不断提高家庭医生履约服务能力，对有效预防和控制慢性病起到了积极推进作用。

     “开药再也不犯愁”

       持续规律服药是慢性病患者控制病情的关键所在，但对行动不便的慢性病老人来说，到医院开药是个难题。

       5月16日下午，在叙州区溢香谷小区，该中心家庭医生冯婷正在为患糖尿病多年的张奶奶听诊、测血糖、触摸足背动脉，并根据病情开了降糖药……

     “每次开药都得坐公交车去医院，我腿脚不好，一来一去起码一两个小时，这次医生来到家门口，让我们不出小区就能拿到药，真是太好了。”张奶奶激动地说道。

       赵场西区社区卫生服务中心不断探索改进家庭医生服务工作，定期到小区为慢性病老人开展上门“送药”服务，利用网络技术实现移动式医疗服务，使高血压、糖尿病等慢性病患者在家门口即可享受诊疗、开药、医保报销“一站式”服务，最大限度满足行动不便的老年人的长期用药需求。 （肖琴）