基层医疗卫生服务是保障人民群众健康的第一道防线。近年来，随着医药卫生体制改革的深化，兴文县基层医疗卫生服务体系不断完善，但工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，疾病谱、生态环境和生活方式发生了变化，维护和促进健康面临一系列新的挑战。本次调研旨在深入了解兴文县基层医疗卫生服务的现状，为进一步提升服务能力提供决策依据。

       数据

       兴文县地处川滇黔结合部，辖区面积1373平方公里，总人口49万人，辖12个乡镇，其中苗族乡4个，共有各级各类医疗机构456个，其中：县级医疗机构3个，民营医院8个，乡镇卫生院12个，村卫生室373个，个体诊所60个，共有床位2415张，卫生健康从业人员3106人（在编人员961人）。

2023年，兴文县3个县级医疗机构诊疗人次为613542，基层医疗卫生机构总诊疗人次为1126387，从诊疗范围和数量来看，兴文县基层医疗卫生机构的整体水平仍较为薄弱。

       现状

       服务设施建设不全。兴文县现有乡镇卫生院、村卫生室建设规模较小，难以满足业务开展的需求。全县基层医疗机构建筑面积为1.208万平方米。乡镇卫生院创建为二级医疗机构仅1家，民营专科医院2家。全县无一家1星智慧医院，远程诊疗无法到达基层医疗机构，信息化建设工作严重滞后，在宜宾市排名倒数。

       此外，虽然近年来各级政府都非常重视基层医疗机构的发展，加大了财政投入，基础设施和医疗设备有了较大改观，但与城乡居民的实际需求相比仍有一定差距。

       部分卫生院负责人说：“虽然现在有了B超机、X光机，但这些设备大多是上级医院用过的，型号比较旧，效果也不好，群众不买账。我们的电脑，甚至是收费室的电脑都比较老旧，不好用。”

服务制度落实不够。基层医疗卫生机构主要负责基层的公共卫生服务、常见病及多发病的治疗，而专业性综合医院主要负责危重急症、疑难病症的诊疗、医学教育、科研和指导培训基层医疗卫生机构卫生技术人员。

       要实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，需要促进医疗资源合理流动，解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。就兴文县来说，基层医疗机构的首诊制度还不是强制性的，因此很难实现分级诊疗，患者可以自由选择首诊机构，基层医疗机构往往是一个患者拿转诊单的过渡场所。

       基层医疗机构为了避免医患纠纷，有强烈上转患者的意愿，而综合医院与基层医疗机构存在竞争关系，缺乏下转康复患者的积极性。在双向转诊制度中，向上转患者相对容易，但向下转患者则较为困难。

       服务队伍能力不足。自2009年起，四川启动实施了新一轮医药卫生体制改革，兴文县在基层卫生技术人才队伍建设方面取得了一定成绩，但整体服务能力仍存在很大差距。

       新医改以来，兴文县共核定基层医疗卫生机构编制为416名。截至2024年10月，兴文县在岗在编基层卫生技术人员363人，约占人员编制总数的87.26　，空编率为12.74　。基层卫计人员学历多以专科或非全日制本科为主，占比95　以上，中、高级职称人才稀缺，无硕士学历人员。

       现有的基层卫健人员仅仅是通过短期培训后执证上岗，对公共卫生服务内涵理解较差，服务开展也仅是停留在抓药、卖药、打点滴、量血压等，难以提供优质服务。同时，基层医疗机构发展前景差、待遇低，有能力且经验丰富的卫生医疗人才多是选择更好的发展平台，或是被其他医疗机构“挖走”。例如，2023年兴文县大学生乡村医生专项计划招聘46人，经2024年补录后最终招聘4人，未达到预期。2023年以来基层医疗机构累计辞聘35人。人才引不进、留不住、用不好难题亟待破解。

服务模式转变不深。基层医疗卫生机构要转变运行机制，承担起城乡居民健康“守门人”的职责。通过医疗卫生体制综合改革，基层医疗卫生机构回归公益性、转变服务内容和服务模式方面有了一些改变。

       兴文县组建了191个家庭医生团队，为县域内常住居民免费提供基本公卫服务，制定村级巡回医疗和派驻服务工作方案，开展“千名医护走基层”“送医下乡”等活动，获得民众的好评和认可。由于医疗技术人员匮乏以及绩效考核机制不完善，基层医务人员没有改变服务方式的主动性和积极性，“重基本医疗，轻公共卫生”“重门诊，轻上门服务”的局面未根本改变，无法满足民众多样化医疗服务需求。

       例如，兴文县尽管开展了全民健康体检，但有些居民反映体检项目少，设备简陋，工作人员体检时也较为马虎，跟大医院相比缺乏准确性，部分居民甚至拒绝到卫生院体检。

       原因

       资金投入不足。基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务和基本公共卫生服务具有明显的公益性和外部性，需要政府介入和提供财力保证。由于财政能力仍然有限，新医改政策实施后，兴文县虽然加大了对基层医疗卫生机构的财政投入，但投入与需求不相匹配。

       制度机制不完善。医药卫生体制改革涉及面广、情况复杂，国家层面制定的多是框架性和宏观性的，但执行效果大打折扣。

       基层医务人员的基础工资虽然有保障，但其实际薪酬和福利待遇与物价水平、医务人员的主观期望等仍存在很大差距。

       因绩效工资总量比较少，各基层医疗卫生机构难以对有限的工资总量进行再分配，造成干多干少差别不大的“大锅饭”现象，难以激发基层医务人员的工作积极性。

       专业职称评聘困难。目前基层医疗卫生机构的高级职称技术人员比例偏低，中级以上岗位设置数量偏少，一些符合学历、工作年限等职称评审条件的技术人员由于没有职位而不参加高一级的职称考试，即便考上了也由于没有职数而多年未能聘任。

       对策

       提升医疗卫生现代化能力。强化县域龙头作用，与上级医疗机构建立专科联盟，优化资源配置，落实功能定位，率先引领医疗卫生能力现代化建设，实现常见病多发病在县域内解决，头疼脑热的小病在乡村解决。

       筑牢基层服务网底，加大财政投入，将基层医疗卫生机构硬件建设纳入政府年度经济社会发展规划，积极探索设备租赁、购买服务等多元投入保障渠道，全面加强卫生院、村卫生室规范化建设，推动设施设备更新迭代，服务能力优化提升。

       强化县域医疗卫生次中心建设，提升常见病多发病的诊治、公共服务、健康管理和中医药服务能力，对人口较少的村可采取巡回医疗邻村延伸服务、上级医疗卫生机构驻村服务等方式落实群众安全就医。

       构建整合型医疗卫生服务体系。以健康为中心，加强上下联动发展，探索推行编制岗位、人员、经费管理、财务、药物信息统一，促进人才技术、管理服务下沉，适当放宽职称评聘条件，形成以城带乡、县乡一体、乡村一体的分工协作机制，推进紧密型县域医共体建设。加强医防融合发展，落实家庭医生签约服务、巡回医疗、千名医护走基层等行动，探索并推出个性化医疗服务模式，为居民提供连续、综合的基本医疗卫生服务。

       健全配套政策完善体制机制建设。进一步明确细化双向转诊制度细则，将转诊和指导基层医疗机构纳入考核，提高县级医疗机构下转患者的积极性。同时，可会同医保部门，调整医疗保险支付政策引导双向转诊，提高基层医疗机构社会医疗保险报销比例，大幅拉开县级医疗机构与基层医疗机构的报销差距，确保居民在基层医疗卫生机构就医能受益，真正把制度落实执行，实现医疗资源利用最大化。（作者系兴文县卫生健康局党组书记、局长）