“辖区精神病患者都某（化姓），最近一段时间血压值偏高。”近日，成都市金牛区金泉社区卫生服务中心（以下简称“中心”）的重精管理人员唐倩向所在团队的全科医生王延福反馈了管护患者都某出现的新情况。

       随即，两位医生来到患者家中了解其生活饮食习惯、家族史等情况，并为其做了24小时动态血压监测。在通过医联体医院远程诊疗确诊为“高血压病”后，他们陪同都某到上级医院办理了“高血压特殊疾病门诊”，并纳入中心的高血压治疗管理。之后，家庭医生团队每月上门监测都某的血压、血糖情况，对其家人进行健康宣教、用药指导、生活方式干预等随访管理。这是中心将诊疗服务融入公共卫生健康管理，实现医防融合模式的具体体现，既增强了公共卫生服务的有效性，也满足了患者多样化需求。

       重塑机制  整合诊疗和公卫资源

       基层医疗卫生机构推行以家庭医生服务为特征的基本公共卫生健康管理服务，对于提升居民健康意识、提供基本公共卫生服务发挥了积极作用。但也存在诊疗模式与慢病管理脱节，难以满足群众多样化健康需求等问题。

       2022年，中心坚持“人民至上，生命至上”的理念，以居民需求为导向改革卫生健康供给方式，重塑家庭医生服务机制，尝试整合临床医生、医生助理、全科护士等诊疗资源和公共卫生资源，组建起新的家庭医生服务团队，初步形成治未病功能前置、防病治病功能下沉的模式，既方便居民看病问诊，又将居民需要的诊疗服务延伸到家门口。

     “我经常头痛头晕，吃药效果不明显，没想到是颈椎病引起的，谢谢你们！”中心推拿科医生冯啟华融入家庭医生团队，在健康管理巡回活动中向居民提供基本诊疗服务，用中医骨科理论与诊疗实践经验，为患者解释了头痛头晕的原因，这位居民也成为中心推拿科的忠实粉丝。

       中心副主任刘旭琴说，家庭医生团队推行医防融合机制，采取服务地点融合、公共卫生项目和临床多学科融合的方式，通过建立“家庭医生工作室”的服务形式，实现看病问诊、公卫健康管理同步进行，创新提供对居民全周期、全过程的连续健康服务。

       创新引领  打造健康服务新模式

       在中心荣誉室的众多锦旗中，一面题写着“医术精湛，医德高尚”的锦旗，记录了一位36岁患者与家庭医生之间，关于“生死时速”的医患故事。

       陈先生（化姓）是医防融合家庭医生团队管理的门诊特殊患者，一天晚上他出现心慌胸闷现象，后联系并告知家庭医生，全科医生邓华依托临床与公共卫生信息系统互联互通和丰富的临床经验，第一时间判断患者可能是心肌梗死，当即建议陈先生马上到最近的医院进行心电图检查。陈先生事后说，“医院确诊是心肌梗死，当晚就安了支架。医生说，如果错过黄金救治时间我可能就完了。”

       获救的陈先生是幸运的，这得益于中心把诊疗服务融入家庭医生服务团队的模式创新：医防融合服务新机制，发挥了家庭医生慢病管理服务优势；创新医防融合诊疗服务新模式，促进医疗卫生服务高质量发展。他们通过创建家庭医生工作室，增强居民对家庭医生的黏稠度、信任感，以全科为主要突破口带动中心业务科室共同发展。

       据统计，今年以来中心门诊人次突破15万，全科医疗共接诊7万余人，基本实现“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊有路径”的防治体系。

       党建赋能  提升居民健康获得感

       中心创建“泉心聚力”党建子品牌，引领医护人员坚守初心使命，推动党建、业务、服务深度融合。满足群众需求的医防融合机制，释放出党建的高度、杏林的温度和人文的厚度。

     “8月26日上午，中心家庭医生团队将到迎宾路社区开展健康巡回服务现场活动，名中医庄肃老先生也将到场义诊。”中心家庭医生服务信息发布后，辖区居民竞相转告，居民是“健康管理第一人”的意识深深烙进他们的心田里。

       近年来，金牛区卫生健康局强调基层医疗卫生机构要进一步提升诊疗服务能力，提供优质健康服务。中心积极创建品牌科室，坚持以点带面促进全面发展，整合全科、护理、公卫科资源注入医防融合的家庭医生服务团队，中心全科门诊探索线上线下诊疗服务新模式，以高血压、糖尿病等慢性病管理为基础，提高常见病、多发病诊疗水平，推行预约就诊提高居民就医依从性。

       中心党支部书记、主任郭水源介绍，中心以“家庭医生团队”为基本单位，建立基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生服务三个方面组成的考核指标体系，将门急诊服务人次及医疗服务质量、患者满意度纳入考核，坚持“讲求绩效、量效挂钩”原则，推进三甲医院与中心、全科医生和专科医生的资源共享和业务协同发展，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，推进社区卫生健康服务高质量发展。 （张秀英）