2021年，家庭医生签约服务纳入成都市温江区幸福美好生活十大工程，为进一步深化家庭医生签约服务工作，提高居民的获得感，温江区卫健局制定了《温江区进一步深化家庭医生签约服务实施方案》，完善家庭医生签约服务体系，以慢病为突破点，开展“全专结合”管理服务试点，通过区级专科医生+基层全科团队的联合精准、闭环管理模式，实现了慢病控制率、居民获得感、医疗业务三提升。辖区内基层医疗卫生机构充分发挥自身优势，创新实践，将家庭医生服务做成健康温江的一张亮丽名片。

随着家庭医生签约服务的实践和不断总结，温江区的基层医疗卫生机构又做了怎样的创新？记者走进了辖区内多家基层医疗卫生机构，一探究竟。

亮点1 中医药服务与“全专团队”深度融合
      脑卒中患者收效显著

中医药融入家庭医生制度建设是医改的重要内容，也是提升基层中医药服务能力的基础性工作。温江区持续推进中医药技术方法在家庭医生服务中的有效应用，每个家庭医生团队直接纳入1名中医，全程参与健康管理工作，中医药适宜技术在群众间得到了更进一步的推广，社区中医药服务能力正在全面提升。

2020年6月，寿安镇吴家场社区的文某突发脑卒中，在成都市第五人民医院治疗后回到家中休养，这场脑卒中带给他的后遗症可不小，直接导致他身体左侧近乎瘫痪。在此之前，他在体检中已发现了血糖异常和高血压，并纳入了寿安镇中心卫生院家庭医生签约管理当中。这次居家休养期间，家庭医生团队队长易洪波通过慢病随访了解到文某的情况后，便和家庭医生团队中的中医师王晓均一同入户，为文某进行中医体质辨识，并为他进行电针、推拿等中医适宜技术的治疗，疏通其经络，加快气血循环，调整肌张力，促进恢复。“现在我右边的手脚动起来比之前灵活多了，太感谢你们对我的关爱，让我对自己的治疗有了信心。”文某对家庭医生感激地说道。

在该院张涵家庭医生团队签约的重点人群服务管理对象里，新林村72岁的赵某，2020年10月因脑梗塞住院，导致右边肢体偏瘫不灵活，家庭医生在入户随访时发现，赵某一直未遵从医嘱按时服用降糖药，且健康意识极其薄弱，脑梗塞因此“找上门来”。家庭医生再次随访时，便与中医师雷强一同来到赵某家中，为其定制了家庭医生服务计划——进行为期半个月的中医入户康复理疗和服药督导，包括艾灸、电针、推拿、TDP、中药等项目。疗程结束后，赵某对自己能在家享受中医治疗服务连连称赞。

“中医疗法是老百姓比较容易接受的治疗方式，我们更有意识地发挥专科特色，将中医深度融合进家庭医生团队当中。考虑到服务对象多为老人，身体各部位劳损较多，我们还会在健康管理服务中加入免费的中医技术体验项目，进行推广。而对于本身患有慢病，以及辖区内的脑卒中患者，我们则会直接提供有针对性的中医健康管理方案。”据寿安镇中心卫生院副院长卢艳介绍，中医科目前有7位有资质的中医医师，卫生院则成立了6个家庭医生团队，如此一来，可确保每个团队配备有一名中医医师，下一步，卫生院还计划将中医科打造为特色专科。

亮点2 上级专家坐镇“全专结合”门诊
      联合家庭医生做好连续健康管理

基层是慢病防控的主战场，基层医疗卫生机构通过“全专结合”联合管理，精准对接居民健康需求，根据健康评估、制定个性化健康管理和健康干预计划，真正实现区级优质医疗资源向基层延伸，同时持续筑牢社区慢病管理服务网络，不断将慢病患者的全程闭环管理落到实处，为居民提供安全、方便、有效、优质的基本医疗和基本公共卫生服务。

家住万春镇的常某患有高血压10年，有2年的脑梗塞病史，右侧肢体肌力较弱，吃饭时连筷子都拿不稳，“听家庭医生介绍过‘全专结合’联合管理服务后，常某的家属主动来到‘全专结合’门诊寻求帮助。”据万春镇中心卫生院公卫科负责人龚艳介绍，在得知了常某的情况后，温江区中医院主任中医师王兆荣以及该院家庭医生一同评估了常某的病情，并制订了针对性的健康干预和康复计划，与常某签订了“量身定制”的个性化服务包，此后，常某便享受到了中心卫生院的连续健康管理服务。

在中医院专家的指导下，家庭医生敬阳根据常某的身体不适情况，连续一周到养老院为其提供康复理疗服务，通过电针、推拿、康复训练等治疗方式治疗后，常某明显感觉到肌力有所改善。

无独有偶，去年9月，家住金马街道光明社区的范某腹痛、便秘的病情再次复发并加重，腹痛难耐之下前往金马镇中心卫生院就诊。驻金马镇中心卫生院“全专结合”门诊的区中医医院内科副主任医师车明娟在详细地询问范某病史，结合相关检查结果后，对症制定了治疗方案。后续，经金马镇中心卫生院家庭医生团队随访和健康管理，范某的症状有了明显好转。

为了提升签约居民获得感，让“区级专家”加入全科团队的举措，有效地实现了居民签约1个团队，就拥有1位区级专家。同时，上级专科医生做到定点、定人、定时坐诊，开展住院联合诊疗、慢病联合门诊，定期下社区开展健康管理服务等，实现“全覆盖，双管理”服务。截至目前，全区共下沉专科医生79人，开设“全专结合”联合门诊23个。

亮点3 以智慧管理为核心，让数据跑路
      医生和群众距离更近一步

柳城街道社区卫生服务中心旨在打造群众满意的品牌“全专结合”家庭医生团队。通过围绕智慧管理核心目标，建立基于AI眼底远程诊疗为基础的签约慢病患者中医特色健康管理中心，探索搭建基于“互联网+智慧护理”的柳城微护家医工作站，为签约用户制作个性化的特色服务包，让群众切实体会到了柳城家庭医生服务带来的便利。

走进柳城街道社区卫生服务中心，一进主楼，左手边崭新的新中式风装潢的工作室内，几台高端的仪器设备令人眼前一亮。其中，便有中心创新引入的“云平台”、AI眼底筛查设备、中医体质辨识设备等。“糖尿病发病率很高，其并发症眼底病变的筛出率高达95%以上，而国内的眼底专家少之又少，如何帮助糖尿病患者早期筛出并提前预防呢？这就是我们要解决的问题。”据柳城街道社区卫生服务中心公卫科副科长高羽林介绍，AI眼底远程诊疗中心是将AI眼底照相机、AI眼压仪专门用于签约慢性病患者健康管理，尤其是收集糖尿病患者健康情况，通过远程将患者眼底数据传输给成都中医药大学眼科教授、四川省名中医叶河江教授，使慢病签约人群在基层就能够享受到更加专业、更加智能化的服务。

55岁的赵某刚当上奶奶，她以为自己是因为带孩子太累而导致眼花，却在体检时发现，实际上有6年糖尿病史的她已经是糖网中重度患者。筛出的第二周，赵某就顺利地在叶河江处做了手术，随后继续被纳入家庭医生的随访管理当中。

与此同时，中心还通过“互联网+智慧护理”模式，建立柳城微护家医工作站。通过“线上申请、线下服务”，为签约居民，特别是高龄或失能、半失能老人，康复期患者和终末期患者等行动不便人群，以及其他有居家护理需求的特殊人群，提供上门医疗护理服务。

截至目前，全区成立家庭医生团队117个，在进行健康管理的同时，对签约人群提供线上问诊、线下就医及双向转诊等医疗服务，满足群众全方位全周期健康需求。下一步，温江区还将持续做深做实家庭医生签约服务，不断创新，优化健全服务模式，织牢健康网底。 （受访单位供图）