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省外院感事件频发 敲响疫情防控警钟
本报综合

院内感染的预防,在每家医院都是被重点提上日程的项目,它就像一座大坝、一道防线,保护着医疗工作的正常运行,但是此前各地还是出现了不少院感事件,影响了疫情防控大局。


就在今年7月31日,在南京本土新冠疫情传播链还在不断延长的情况下,经历了洪涝灾害的河南郑州也出现本土32例新冠肺炎感染者。官方通报此次疫情主要发生在作为境外输入定点收治医院的郑州市第六人民医院,涉及人群包括保洁人员、医务人员,呈现局部散播状态。7月31日晚,郑州市疾控中心主任王松强在疫情防控新闻发布会上表示,此次疫情的发生,既暴露院感控制方面带来的不利影响,也暴露出少数医院在落实院感控制方面存在一定的漏洞。


郑州市第六人民医院院感防控出现漏洞,再一次给疫情防控敲响警钟。


“人类的工作其实只有两类,一类是对人的工作,另一类是对事的工作”。这句话同样适用于院感防控工作。医院感染管理工作,似乎是对事的工作,实际上却是对人,因为只有时刻牢记以人为本,才能把医院感染防控工作做扎实。而这里说的人,即病人和医护人员,也就是:以病人为中心、以医护人员为中心,才能做好医院感染管理工作。


本报梳理了近年来发生的院感事件,希望可以有助于各医疗机构强化底线意识、红线意识,确保疫情防控各项措施落到实处。

2021年7月

郑州市第六人民医院

作为河南省入境人员定点收治医院,郑州市第六人民医院(下称“郑州六院”)2021年7月发生新冠肺炎院内感染。最初两名感染者被缅甸入境确诊患者感染后,新冠病毒开始在医院内传播。
郑州市六院院内感染暴露出来的问题,主要包括3个方面:当地卫生健康行政部门和相关医疗机构对疫情防控的形势认识不到位;当地卫生健康行政部门的监管工作不到位;医疗机构相关院感防控的规章制度落实不到位。

2021年1月

藁城人民医院
新乐市中医院

今年1月,河北石家庄机场附近的一个小村庄暴发新冠疫情,其间河北省石家庄市藁城人民医院、新乐市中医院均发生了医务人员、住院患者以及陪护、护工等确诊新冠肺炎的情况。截至1月18日,已有14例核酸检测阳性感染者与这两家医院有关。

2020年10月

青岛市胸科医院

2020年10月,山东青岛发生了一起出现12例新冠病毒感染者与青岛市胸科医院高度关联的院感事件。起因是青岛港疫情两名感染者在青岛市胸科医院隔离观察期间离开封闭病区到CT室检查,因防护、消毒不规范,导致CT室被病毒污染,进而导致疫情在医院内传播。

2020年4月

哈尔滨医科大学附属第一医院
哈尔滨市第二医院 

2020年4月,境外输入病例导致的哈尔滨疫情反弹期间,因院感工作不到位,哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨市第二医院接连失守,两家医院相继停诊、封院,哈尔滨市第二医院8名医护人员感染,216名医护人员被隔离。事件发生的主要原因是一是发热门急诊医务人员的院感防控意识不强;二是医院的探视、陪护制度有漏洞。

2019年5月

南方医科大学顺德医院

2019年5月11日,广东省卫生健康委在其官网发布,南方医科大学顺德医院发生一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的院内感染事件,5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡。事件原因为医院感染管理制度不健全、落实不到位;医院感染防控意识和敏感性不强;医院感染管理不科学不规范。

2017年1月

浙江省中医院

2017年1月26日下午,浙江省卫健委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。

2013年

安徽省淮南市新华医院

2013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝,74名透析患者中,新增丙肝患者12人,抗体阳性22人,此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底,同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题,调查结论为“严重的院内感染事件”。

2009年

广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院

2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分枝杆菌。

2009年

天津市蓟县妇幼保健院

2009年3月,天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件是由于该妇保院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的。

2009年

山西省太原公交公司职工医院
山西煤炭中心医院

2009年2月27日,太原公交公司职工医院6名患者投诉,反映在该院进行血液透析后感染丙肝。经调查,2008年12月至2009年1月,医院对47名患者进行检测的结果表明,20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。