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当前:6版(2019年10月23日) 上一版 下一版
全国最早实行大数据DRGs医保支付的城市怎么样了?
试点一年 为广州医保节约11亿
八点健闻

2019年5月,国家医保局在全国推广医保智能监控示范点,大数据DRGs是医保智能监控示范点的工作内容之一。大数据DRGs与传统DRGs最大的区别是不设人为的分组器。以全国最早实行大数据DRGs医保支付的城市广州为例,全市病例的全样本归类为1688个相似的疾病诊断,再与不同的治疗方式组合,总计形成约12000个病种组合。在医保总额控制的前提下,每种病种组合被给予一定的分值,每家医院的总分值乘以费率的结果,即是每年医保支付给医院的费用。


广州市自2017年初从单病种付费向传统DRGs转变,又在2018年元旦,大数据DRGs在该市全面启动。其间曾遭到“激烈的反对”。经过一年的试点,如今改革逐渐顺畅。

 

基于病种指数的医保支付思路
病种分值产生逻辑示意图

 

●参保患者病案数据生成

●以稳定的病种指数目录匹配后赋予相应的指数

●以方法学应用为核心,整合当地情况及相关专家意见

●根据机构性质设定调整系数

●以行政决策为主导,整合当地情况及相关专家意见

●根据每家机构特定时间段工作量核算总指数

●结合预算总额测算指数单价,明确各机构支付金额

注:该研究对近3年850多万的出院病案数据进行聚类分析,最终归并形成近1.2万种病种组合目录

 

按治疗方式定价
该多少医保给多少

 

大数据DRGs的新系统上线以后,广东省人民医院普外科护士长王姗(化名)的直接感受是:以前医院医保处每月都要发统计结果给各个科室核实,但2018年此项工作彻底消失了。


按传统DRGs,肿瘤项目的价格是两万元一口价,但在实际工作中很多病例都会超支,一个月下来总要超支几十万到上百万元。


“基本上每个月都很郁闷,那时候系统需要人工核对每一个治疗组,查清楚每个病人超了多少,节余了多少。每个治疗组都要花很大人力去完成核算。”王姗说,“2018年新系统上线以来,这项工作就再没做过,对临床工作是一个最大的改善。”更重要的变化是大数据DRGs对于疾病与治疗方式的支付价格更合理了。例如,按以前的医保管理,胃肠疾病住院的均次价格约2万元,但实际上阑尾炎的花费只要9000元,而胃癌的花费高达8万元。因此,科室收了高价的病例就要去找一些低价的病例来对冲均次额度,这种方式简单粗暴。


广东省人民医院副院长袁向东说,过去医院用总额加均次这两个指标核定支付价格,但是公立医院不可能因为病例价格低而拒收患者,“比如做一个主动脉夹层手术,需要35万,但均次价格是2.6万,那科室就得收很多别的病历来平账,因为最后是要核算到科室的。现在是按疾病难度和消耗的资源形成的分值进行医保支付,所以35万就是35万。”


按不同的实际价格支付,减少了上述组内交叉互补的现象。在这种方式下,过去烦恼王姗的超支现象就消失了。在这样的价格下,再通过加速康复等方法缩短了治疗周期,就可以实现合理的结余,一般可节约一成左右。

 

推动大数据DRGs
护士长是关键

 

这是否意味着大数据DRGs依赖信息化技术即可,不需要太多人为干预?


袁向东提及改革中的经验,却在意料之外:广东省人民医院推动大数据DRGs的过程中,起关键作用的竟然是护士长。

“大部分科室里其实都是护士长‘当家’,大专家哪有时间,所以我们要把护士长的潜力发挥出来。” 在他看来,科室主任与护士长往往是“男闺蜜与女闺蜜”的关系。


王姗曾发过一篇论文,讲述了她所在的科室如何做医护一体化的合理监管用药。在实行大数据DRGs之前的几年,科室主任就已授权给她,如果发现不合理用药,可直接停药。不过,她并未太多干涉医嘱。


2018年的试点结果出来,因在节约医保资金的工作中表现突出,广州市医保局奖励了广东省人民医院等近四成的广州市各家医院。过去,医院医保处要一个个科室去宣传,现在则是各个科室主动致电医保处,预约沟通时间。以前病案科要求临床科室修改病案首页,临床科室根本不理,现在都主动去学习。


大数据DRGs中有一个分值单价(即费率)的概念,类似于点数法,以保证医保最后的运行结果不超过年初的总额预算,也可理解为过去的“工分”。


医院事先不知道当年的分值单价,一年结束后,全市的总额预算除以所有医院的总分值,才可得出分值单价的具体金额。此外,不同级别的医院再乘以各自的权重,以及重点学科加入一定的系数,调整医院的费用趋于更合理。2018年广州分值单价是15元左右。


全市当年医保总额预付127亿元,但一年下来医院实际只发生了116亿元,相当于大数据DRGs的实施,为广州市医保在2018年省了11个亿。