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最高检发布一起公益诉讼典型案例
立案调查42名涉案医务人员
《南方都市报》《中国医疗保险杂志

组织医生骗保3000余万元,涉案责任人被追责后,医保基金未追回该如何处理?10月10日,最高人民检察院发布的一起公益诉讼典型案例显示,检察机关通过向当地行政部门制发检察建议,成功追回涉案医保基金,42名涉案医务人员也被立案调查。

 

案例回顾

 

2015年至2016年期间,绵阳佰信医院、绵阳天诚医院负责人分别组织医务人员采取开具“阴阳处方”等非法手段向绵阳市医疗保险管理局进行报销,共计骗取医疗保险基金人民币3115万余元。相关行政机关未对涉案医院和涉案医务人员作行政处理,也未责令医院退回被骗取的医保金,国家利益和社会公共利益持续受损。

该线索由四川省绵阳市涪城区人民检察院审查起诉部门在办理刑事案件过程中发现并移送。2017年12月19日,涪城区检察院成立以检察长为组长的骗取医保金系列公益诉讼专案组,深入涉案医院及相关行政部门,走访座谈、询问约谈相关主管人员,查阅复制行政档案、刑事卷宗材料,收集和固定案件证据。

经调查核实:绵阳佰信医院、绵阳天诚医院组织医务人员采取开具“阴阳处方”、用药“偷梁换柱”等手段,共计骗取医疗保险基金人民币3115.23万元,涉案医院法定代表人和相关责任人虽被刑事追责,被骗的医保“救命钱”一直未追回,参与造假医务人员达42人,且一直未受到相应行政处罚,绵阳佰信医院部分医务人员仍在其他医院执业,绵阳佰信医院门诊部、绵阳天诚医院口腔门诊仍在继续营业。

2017年12月26日,涪城区检察院依法向绵阳市人力资源和社会保障局(下称“市人社局”)、绵阳市卫生和计划生育委员会(下称“市卫计委”)、绵阳市涪城区卫生和计划生育局(下称“区卫计局”)发出诉前检察建议书。建议市卫计委、区卫计局分别对两家涉案医院和涉案医务人员依法予以行政处罚;建议市人社局责令两家涉案医院退回被骗的医疗保险基金,并依法予以行政处罚;建议三家行政机关加强对医疗机构、执业医务人员的监督管理,对全市医疗机构和医务人员执业情况开展专项监督检查。

绵阳市卫计委、涪城区卫计局对两家涉案医院和42名涉案医务人员进行立案调查,对12名医务人员责令整改或予以警告,26名医师被吊销执业证书或暂停一年执业。卫计部门在全市范围内开展了医疗机构和医务人员专项监督检查和教育培训。绵阳市人社局聘请四川省人社厅专家指导办案,2018年3月12日依法作出行政处理决定书和行政处罚决定书,追缴被骗医保基金人民币3115万余元,并对两家涉案医院分别处以人民币8102万余元和人民币2178万余元的罚款。

 

骗保检查
各级检察院或进一步发挥其职能

 

最高检在阐述该案典型意义时称,检察机关通过检察监督推动了行政职能的协调联动,进行了医疗行业和医保制度管理大整顿,有效遏制“骗医保基金”乱象,具有良好的法律效果和社会效果。


涪城区检察院从医院管理、医务工作人员职业规范、医保基金报销等不同维度,深挖医保基金管理漏洞,提出具有针对性的诉前检察建议,促使行政机关追缴被骗医保基金,追究相关人员行政法律责任,采取专项督查、教育培训等措施整改和防范,进一步扩大监督效应,充分体现出检察公益诉讼“办理一案、治理一片、影响一面”的特殊功能和价值追求。


换句话说,这也就意味着今后的骗保检查,各级检察院也极有可能进一步发挥其职能,严肃打击骗保犯罪,在医疗领域撒下他们的天罗地网。

 

93起骗保案被认定为“犯罪”
医疗机构这些规定须严格遵守

 

今年6月30日,国家医保局统计公报给出了一组数据:2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动期间,全国检查定点医疗机构和零售药店19.7万家,查处违法违规定点医药机构6.6万家,其中解除医保协议1284家、移送司法127家,查处违法违规参保人员2.4万人。


而这6.6万家被打击的医药机构中,民营医疗机构占据了将近4成。


同样值得注意的是,此前曾有文章报道,2014年至2019年5月期间,像前文提到的两家医院那样,因骗取医保基金被认定为“医疗犯罪”、涉事单位为民营医院的案件也有93起。

这些医院一般以合同诈骗被处以罚款。涉案的医院老板、管理者和医护人员,多数被处以诈骗罪等判刑。
医保基金监管可以说是国家医疗保障局成立后最重视的一项工作。
事实上今年4月,医保局也发布了“最严监管法规”(《医疗保障基

金使用监管条例(征求意见稿)》),宣告对经办机构、定点机构、医师、个人进行全方位的检查,要求定点医药机构及其工作人员遵守以下7项规定:


(一)严格履行医疗保障管理规定和协议约定;


(二)按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

(三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;


(四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人证相符;

(五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;


(六)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;


(七)医疗保障管理的其他规定。


不难想象,不仅限于2019年,2020年或者更往后的时间里,医保局还将持续发挥它的监管作用,线上的信息化监控和线下的双随机抽查并行,联合检察院等多个部门,将打击欺诈骗保的工作贯彻到底。

 

链接

医疗机构必须注意的14项骗保行为

 

1. 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。


4. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。


5. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。


6. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。


7. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。


8. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。


9. 弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

10. 为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。


11. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。

12. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13. 使用虚假医疗费票据报销的。


14. 其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。