很多人认为手术应一次性修复全部损伤、缝合创口、根治伤情，但其实该理念只适用于轻症手术，不适用于危重多发创伤。现代创伤外科损伤控制手术，打破一次性根治思维，遵循先保命、后修复原则，以三段式分期手术救治濒死伤者，优先保全生命，暂缓精细脏器修复。本文结合国内创伤诊疗规范，详解手术适应证、三段式救治流程及核心操作。

何谓损伤控制手术

损伤控制手术（DCS）源自舰船应急抢修理念，后应用于创伤外科，专为濒死危重伤者制定，与常规根治手术截然不同。常规手术追求脏器解剖复原、创面一期缝合修复；损伤控制手术核心为简化术式、缩短时长、消除即刻致命风险，延后脏器重建与精细修复，绝不违背机体耐受能力，强行一期完成根治手术。

危重伤者机体濒临衰竭，术中易出现低体温、重度酸中毒、凝血功能衰竭的创伤致死三联征，循环、代谢、凝血功能彻底失代偿。若强行一次性修补脏器、吻合血管、闭合胸腹腔，会加重失血与机体应激，突破身体耐受极限，诱发术中休克死亡。简言之，衰竭机体无法耐受精细修复手术，需先止血、控污染、临时封闭创口，稳定生命体征，待机体复苏后，再择期二期修复，这便是损伤控制手术三段式救治的核心逻辑。

哪些伤者需做损伤控制手术

并非所有外伤都需做损伤控制手术。浅表切割伤、单纯骨折、单一脏器轻伤，若伤者生命体征平稳，可直接一期手术根治修复。符合以下任一指征，需放弃一期根治，启用损伤控制分期救治——

血流动力学不稳：多发伤、胸腹穿透伤，经补液输血后血压仍难以稳住，存在活动性大出血。

并发创伤致死三联征：体温低于35℃、重度代谢性酸中毒、全身创面渗血、凝血功能衰竭。

腹腔重度复合损伤：多脏器、大血管、肠管破裂，腹腔污染严重，一期手术应激风险极高。

预估手术时间过长：根治手术预估时长超3小时，长时间全麻开腹易诱发多器官衰竭。

深部异物穿透伤：这类伤者创口厌氧菌密度高，一期密闭缝合极易诱发破伤风、腹腔脓毒症。

损伤控制手术三段式流程

整套救治形成闭环流程，分为急诊保命手术、ICU专项复苏调养、二期确定性修复手术三大阶段，各阶段分工明确、操作标准化，其中腹腔填塞止血、临时减压关腹，为本术式核心关键操作。

第一阶段：急诊保命手术

本阶段仅止损保命，不开展任何脏器功能修复，手术时长严控60~90分钟，三大核心操作如下：

快速止血。针对肝脾、腹壁大血管破裂损伤，放弃精细缝合，采用专用止血纱布、止血海绵腹腔填塞压迫止血，快速止住活动性大出血，是危重腹腔出血最优应急止血手段。

管控腹腔污染。快速切除不可逆坏死肠管及脏器，简易结扎封堵破损肠段，阻断消化液、粪便渗漏，预防弥漫性腹膜炎，此阶段不做肠吻合、脏器重建。

临时减压关腹。重伤后腹腔脏器水肿、腹压骤升、创面污染重，禁止逐层缝合腹壁。临床使用保护膜、人工补片临时封闭腹壁，预留引流通道、保持腹腔非密闭状态。既可避免腹压升高压迫心肺，诱发呼吸循环衰竭；也可破坏厌氧环境，降低破伤风、腹腔厌氧菌感染风险。

第二阶段：ICU专项复苏调养

急诊手术后即刻转入ICU，暂停手术操作，针对性逆转创伤致死三联征：加温输液复温、补液纠酸、补充凝血物质改善凝血功能；辅以呼吸机心肺支持、抗感染、阶梯营养支持。一般休养2~5天，待体温、血压、凝血功能恢复稳定，炎症可控，患者即具备二次手术耐受条件。在此期间，需监测腹腔引流，完善破伤风免疫防护。

第三阶段：二期确定性修复手术

患者机体耐受达标后可择期二次手术：取出腹腔止血敷料，彻底冲洗腹腔，探查修补隐匿破损脏器与血管，完成肠管吻合、脏器复位；清理坏死组织，强化抗感染与破伤风防治，分层缝合腹壁，完成解剖修复。极重度多发伤者，可增设三期微调手术，规避术后出血、肠瘘等并发症。

为何不能一次性修复危重创伤

结合创伤外科诊疗共识，危重创伤需分期手术，核心原因四点——

机体耐受不足：重伤后凝血、心肺、代谢功能衰退，长时间精细手术，易诱发多器官衰竭，增加死亡风险。

防范腹腔高压：重伤脏器水肿，强行关腹会压迫心肺、阻断血流，诱发呼吸循环衰竭，临时减压关腹必不可少。

规避重症感染：污染型胸腹伤口厌氧菌多发，一期缝合易引发破伤风、腹腔脓毒症，开放式临时腹壁可抑菌控感。

避免伤情漏诊：创伤急性期脏器肿胀，微小破损难以发现，二期手术视野清晰，可精准修补，杜绝术后肠瘘、出血。

这些常见误区要避开

误区1：分次手术更易痛苦、感染？纠正：分期手术规避致死风险，二期手术创伤更小，规范处置下感染可控，安全性更高。

误区2：止血纱布会粘连脏器？纠正：专用隔离敷料可完整取出，粘连风险极低，远低于大出血致命风险。

误区3：所有外伤都需分次手术？纠正：仅危重复合污染创伤适用，普通外伤可一期手术修复。

结语

损伤控制手术核心准则是生命优先于伤口美观、脏器完整。分期手术并非手术不全，而是重伤最优救治方案。

面对高处坠落、胸腹穿透、多发车祸重伤，家属需理性看待分期手术，牢记先保命、后修复，敬畏人体创伤极限，守护伤者生命安全。（前海人寿广州总医院急诊科）