为了积极应对人口老龄化，深入推进老年健康促进专项行动，成都高新区肖家河社区卫生服务中心以“健康敲门行动”为前端，以社区护理中心为专业核心，建立“主动发现、精准评估、上门干预、持续管理”的社区老年健康服务新模式，为辖区高龄、失能、行动不便的老年人提供系统化上门医疗护理服务。

       健康敲门

       从“等求助”到“送服务”

     “健康敲门行动”重点解决行动不便老人的就医难题。家住科园社区的百岁老人曹婆婆，因吞咽困难需长期留置鼻饲管，且伴有冠心病、高血压等慢性疾病，长期卧床行动不便。加之其所住的老楼没有电梯，就医十分不便。社区获悉情况后，迅速协调家庭医生与专科护理小组上门，医护人员评估其健康状况后，为其更换了鼻饲管并指导家属护理方法。“服务到家，真是太贴心了！”曹婆婆的家人连连称赞。

       这样的暖心场景并非个例。89岁的罗布（化名）爷爷从拉萨来蓉治病，在女儿家休养期间不慎拔脱尿管，家属紧急联系家庭医生后，护理小组冒雨上门重新置管，并示范紧急处理方法，解决了老人的燃眉之急。

       护理中心

       专业力量托底服务质量

     “健康敲门”发现需求，而专业的响应与处置则依赖于强大的中台支撑——社区护理中心。该中心整合了家庭医生团队与专科护理人才，依托四川大学华西医院、成都市第一人民医院等区域医疗中心专家资源，形成了“医护一体化”的协作机制。通过“健康敲门行动”，除完成健康评估、体检和巡诊外，还精准满足老年群体在导管护理、伤口/造口护理、呼吸康复等方面的个性化需求。

       此外，健康敲门行动还在持续深化中发现更多隐藏需求。65岁的黄阿姨因脑梗死后遗症导致下肢瘫痪、小便失禁，需定期更换鼻饲管。医护人员通过敲门走访了解情况后，上门提供鼻饲管置入、皮肤护理等服务。

       据了解，该中心建立了“发现-评估-响应-回访”的闭环服务机制：家庭医生在敲门中初步筛查，护理中心承接需求、派出专人、实施干预，再由家庭医生跟踪效果，确保服务的连续性和有效性，实现服务从“有”到“优”的提升。

       服务包签约

       让健康守护精准落地

       据介绍，成都高新区肖家河社区卫生服务中心推出多样化家庭医生服务包，签订个性化上门服务协议。数据显示，2023年至今，该中心累计服务社区群众1288人，为287名失能老人提供上门健康评估与护理服务，开展健康敲门行动1434人次，签订个性化家庭医生上门护理服务包242个。