近日，简阳市人民医院迎来一群特殊的客人：国务院调研组，一行人专程前来，重点调研了医院健康管理中心、智慧药房、慢病管理中心，以及简阳市县域慢病管理中心及县域内分泌学科“蓝色县域项目”等。此行的主题是围绕老龄化背景下的医防融合和健康管理，对于医院的种种创新举措，调研组给予了充分肯定。

       之所以选择简阳市人民医院，是因为这里的医防融合工作颇具代表性。近年来，医院通过贯彻家庭医生签约政策、推动县域慢病管理中心建设、提升基层医疗服务能力等多种举措，把医防融合与健康管理工作落到实处，让群众享受到更优质便捷精准高效的诊疗服务。

    “我们推进医防融合，不仅关注疾病的治疗，更重视疾病的预防，因地制宜开展各种工作。我们的目标是提升医疗服务水平，最大限度地减少群众健康问题的发生，从而提升区域整体的健康水平。”医院党委副书记、院长吴国勇说。

       贯彻家庭医生签约政策

       把医防融合服务送上门

       35岁的张先生家住简阳市三星镇，一年前在外地打工的他脚上开始生疮，又痛又痒，用手抓了之后发生破溃，伤口难以愈合。他在当地多方求医，但都没有治愈。

       在家人的建议下，他来到简阳市三星中心卫生院就诊。这里是简阳市人民医院的医共体成员单位，曾经派出医生到简阳市人民医院内分泌科进修，对糖尿病诊疗有一定经验。医生检查后发现张先生血糖异常，初步判断是糖尿病引起的伤口难以愈合。转诊到简阳市人民医院内分泌科后，他被确诊为糖尿病。“我才30多岁，咋会得糖尿病呢？”张先生不相信这个结果，生气地离开了医院。然而，第二天脚又肿又痛，他只好回到医院接受治疗，通过伤口处理、规范用药，几周后他的伤口逐渐愈合，能自由活动了。

       简阳市县域慢病管理中心就设在简阳市人民医院，其中糖尿病慢病全病程管理是一大亮点。作为成都市内分泌疾病专科联盟首批成员单位，医院针对糖尿病患者，实施了医护检MDT联合模式，以患者为中心，提供综合、延续、全面的诊断治疗模式。

     “我们开展了糖尿病特色诊疗管理、慢病延续综合管理，还开展了全院血糖管理项目，以糖代谢疾病为抓手，重点聚焦并发症的‘防、筛、诊、治’，借助可视化、信息化的技术，凸显出‘实时、高效、便捷’的优势，为患者提供更加优质的医疗服务。针对高危人群，医院还开设了MDT减重门诊，为肥胖患者制定个体化的治疗方案。”内分泌科主任郭强说。

       在此基础上，简阳市人民医院深入贯彻家庭医生签约政策，积极推动医防融合服务到家，这对于推动慢病管理工作具有重要意义。在简阳，市民可根据自己的需要选择相应的家庭医生签约服务包。与此同时，医院积极探索以高血压和Ⅱ型糖尿病为重点的慢病健康管理模式。各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心承担对辖区常住居民高血压和糖尿病等慢病的筛查、确诊、管理、宣传工作，对已管理的慢病患者按规范要求进行管理，提供基本体检、随访、转诊、指导等服务，并及时将相关信息录入患者的健康档案中。

       提升基层医疗服务能力

       夯实基层医防融合基础

       简阳市人民医院肾内科护士胡艳华除了照顾病人之外，还有一个特别的任务：每月为透析患者随访和送腹膜透析液。这条送药路，她已经走了12年。

       每次配送前，胡艳华都要拿着随访记录本，清点当天要送的上百箱腹膜透析液，然后和同事们一起出发，挨家挨户送到患者家中。“患者每天需要透析4次，1个月的用量就有15箱，每箱重20多公斤，1个月使用的透析液总重量达300多公斤。按医嘱，腹膜透析患者不宜搬运重物，如此一来，他们的家人不仅要面临搬运的麻烦，运输费用也是一大笔开销。”胡艳华说。为此，2012年开始，医院肾内科将腹膜透析患者的家庭住址登记在册，每月一次集中把腹膜透析液免费运送到患者家中。在一家工地开餐馆的张师傅是首批享受送药服务的患者之一，对此他连连称赞：“这项服务真的为我们减轻了很多负担，我觉得这就是以人为本的体现，非常感谢他们！”

       为早期发现、早期诊断和长期规范管理慢性肾脏病患者，简阳市开展了县域不同医疗机构“三上三下”管理模式。该模式下，村卫生室负责定期随访工作，主要通过问诊、查体，特别是通过测量血压等手段进行初步筛查；向上转诊疑似慢性肾脏病患者，接收上级医院向下转诊的慢性肾脏病患者；开展患者的随访和基本治疗等。乡镇卫生院负责慢性肾脏病的早期筛查，开展尿常规和肾功能检测，完善泌尿系统B超检查，初步确定慢性肾脏病诊断；接收上级医院向下转诊的慢性肾脏病患者，按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治和随访；向上转诊危重症、急性加重患者等。“我们医院负责常见慢性肾脏病的临床和病理诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；对尿毒症患者进行规范的透析治疗和长期随诊；救治慢性肾脏病急性发作和重症患者等。”简阳市人民医院肾内科主任李明鹏介绍说。

       这只是医院带动提升基层医疗服务能力、夯实基层医防融合基础的一个例子。近年来，医院加强医共体对口帮扶，提升基层业务水平，近3年已累计下派泌尿外科、麻醉科、康复科等20个学科165名业务骨干，服务门诊患者37000人次。同时建立慢病管理团队，规范慢病管理行为，团队采取内科医生、护士、药师、营养师的“1+1+1+1”模式，为患者提供全面、专业的治疗和管理。此外，医院还建立了定期随访机制，积极开展健康教育，采用电话、短信、微信、面对面交流等方式，对患者进行定期随访。

       推进县域慢病管理中心建设

       搭建医防融合组织架构

       今年1月，简阳市农村结直肠癌早诊早治项目总结会在简阳市人民医院举行。简阳市人民医院作为该市癌症防治中心和结直肠癌筛查项目的牵头单位，于2019年起连续5年开展了简阳全市结直肠癌筛查工作，覆盖全市全部乡镇。通过开展农村结直肠癌早诊早治项目，医院探索医防融合的癌症早诊早治模式，并为怎么科学防癌抗癌提供了循证医学证据。据消化内科主任周祥荣介绍，5年来医院共完成23683人次结直肠癌初筛，为4421人次进行免费结肠镜检查，早期病变检出病例数230人，均实施内镜下微创手术切除病灶，实现结直肠癌早诊早治，保留了患者脏器，避免了外科手术创伤，极大地提高了患者的生存及生活质量。医院2019年、2021年及2023年均荣获四川省癌症早诊早治项目优秀单位称号，2023年被四川省癌防中心评为AA级标准化早癌筛查单位。

       近年来，简阳市人民医院致力于推动县域慢病管理中心建设，搭建医防融合组织架构，其中一个重点就是依托县域紧密型医共体建设，建设县域慢病管理中心。目前，医院已将禾丰中心卫生院、三星中心卫生院、东溪街道社区卫生服务中心建设为县域慢病分中心，目前已经获得简阳市卫健局批复，并通过审核成为县域慢病中心建设单位。同时，医院建立有良好的三级转诊机制，联合上级医疗机构、基层医疗机构、社区卫生服务中心，根据患者病情轻重缓急情况，及时上下转诊，确保慢病患者得到及时、有效的治疗。

     “下一步，我们将持续优化人才培养使用机制，激发医防融合发展动力，加快信息化建设，加速实现全生命周期健康管理，积极开展健康宣教，提高人群健康素养，让更多人从中受益，推动群众整体健康水平的提升。”医院党委书记陶飞表示。 （李太辉）