精准分类、家医服务、协同共治、数字赋能……继2023年成功申报四川省唯一“2023全国防控重大慢病创新融合高质量健康管理区域试点项目”以来，绵阳搭建了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与工作机制，初步形成了有利于慢病防治的社会综合干预体系。与此同时，绵阳各县（市、区）创新推出了一系列极具特色的慢病管理策略，共同构建起了覆盖全市的慢病综合防控网络，让辖区群众享受到更优质、更连贯的基本医疗和公共卫生服务。
精准分类
实现患者全周期闭环管理
“陈大爷，您的体检报告出来了，血肌酐值严重超标，请您尽快到医院抽饿血复查！”日前，家住绵阳市游仙区新桥镇红星村的75岁陈大爷早早到村委会，参加游仙区新桥中心卫生院组织的老年人基本公共卫生服务免费体检。在体检当天下午检验报告单出来以后，负责“三色”台账管理的公卫科医师发现陈大爷的肌酐值为1133.6umol/l，超过参考值数十倍，立即建立“红色”台账并联系患者及其家属，建议其再到医院复查并进行相关临床检查及科室会诊。经复查，陈大爷血肌酐依然高于参考值数十倍，院内会诊后，医生建议其到上级医院肾病专科做进一步检查，并联系上级专家建立家庭医生转诊绿色通道。
这是游仙区今年推出的慢病重点人群三色台账分类管理，通过科学评估辖区内居民的健康状况，将人群精准划分为红色（高风险）、黄色（中风险）、绿色（低风险）三个等级，实现了慢病患者的精细化管理。这一模式不仅提高了管理的针对性和有效性，还确保了医疗资源的高效利用，为全市慢病管理提供了可借鉴的范例。
在“三色台账”体系中，一旦发现像陈大爷这样的高风险患者，卫生院能够迅速识别，通过建立“红色”台账并立即采取措施，实现患者从发现、评估、转诊到后续跟踪的闭环管理。这一机制有效缩短了患者从发现病情到接受专业治疗的时间，显著提高了疾病救治效率，降低了并发症风险。
特色服务
推动慢病管理医防深度融合
做好慢病健康管理，守好“健康之门”尤为重要。
绵阳市各基层医疗机构以家庭医生签约服务为抓手，不断丰富和完善家庭医生签约服务内容，做实做细家庭医生签约履约服务，成立公卫专员与医疗人员组成的基本公共卫生服务团队，加强主动随访、健康监测、健康行为干预、健康档案管理和居民健康信息收集，掌握慢病重点发病人群和发病趋势，提前干预，及时治疗。同时，针对不同的患者群体，制定个性化的家医服务内容。将基本公共卫生服务与基本医疗深度融合、相互促进，绵阳已然构建出“医中有防”“防中有医”的健康服务新格局。
值得一提的是，绵阳还充分利用中医药特色产业，实施慢病中医药“未病先防、既病防变、病后康复”的干预，大力推广传统养生健身法，扶植推广太极拳、健身气功等传统运动项目，为群众提供全周期中医健康服务。与此同时，绵阳各县（市、区）通过多种方式，普及慢病预防、早期识别、科学治疗及康复管理的知识，提升公众对慢病的认知水平和自我管理能力。如三台县专门打造了“青少年心理健康服务中心”和“慢病防控示范学校”，广泛开展健康知识普及活动，有效提升了居民健康素养。
上下联动
构建一体化卫生服务体系
如今，绵阳市已组建了4个城市医疗集团、21个县域医共体、31个专科联盟、21个远程医疗协作网，近400余家医疗机构签订医联体协议，构建起“急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊”的就医格局，以及“县级医院为龙头、县域次中心为支撑、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为网底”的县域医疗卫生服务体系，形成了上下联动、协同共治的良好局面。
其中，以绵阳市中心医院、绵阳市第三人民医院、绵阳市第一人民医院(四〇四医院)为牵头单位的3家综合城市医疗集团，以及绵阳市中医医院为牵头单位的中医医疗集团，其专家团队定期下沉指导、带教，促进优质医疗资源下沉，提升基层医院的诊疗能力，为辖区内居民提供一体化、连续性的医疗服务。
与此同时，绵阳还积极探索“互联网+医疗健康”在慢病管理中的应用，通过搭建基于城市智脑的健康大脑，不断完善绵阳市民健康信息平台，促进全市范围内医疗健康数据信息互联互通，推广市县乡“三级共管”信息化防治体系，建设全市慢病健康管理“一平台”、健康数据互通“一张网”，打通慢病管理“最后一公里”，实现患者健康数据的实时采集、分析和共享，为临床决策提供科学依据，同时实现慢病群体特征刻画、慢病发展预测等功能，提升慢病并发症风险防范和预警效果，提高慢病管理的智能化水平和精准度。
依托本土科技智能智造优势，绵阳在主城区率先将部分核酸采样工作站升级改造成健康驿站，内部配备健康自助测量终端机，该设备可以采用超声波技术进行身高体重测量、人体脂肪测量、非接触式体温检测等。目前，首批打造的40个健康便民服务驿站已投入使用，有效丰富了居民自主健康管理服务“阵地”。
往期回顾
