作为四川省医养结合示范机构，成都市青羊区文家社区卫生服务中心在老年人健康管理工作中，充分发挥基层医疗机构的优势，以家庭医生团队为载体，服务因病导致失能、半失能的“三难”（自理困难、就医困难、自救困难）老人，聚焦基层医养中的痛点、难点、堵点，全力提升医养服务工作质量，切实解决了老人的医养难题。

       少花钱

       上门服务减轻卧床老人医养负担

     “喂，请问是文家社区卫生服务中心吗？”电话那头传来一位中年男士的问询。“您好，请问有什么可以帮到您？”“上周你们家医团队入户宣传签约服务，我当时觉得挺好，就签订了《家庭医生服务C包》。现在我母亲需要家庭医生团队的服务，请问你们能上门服务吗？”

       打电话的吴先生母亲前段时间不小心摔倒导致腿部骨折，经送医治疗后目前病情稳定，需回家康复。前期康复需要专业医疗团队的介入，如果并发褥疮等情况还需按时换药。由于吴先生工作原因不能长期居家照顾父母，让他感到很难办：如果亲自照顾母亲，则工作节奏会被打乱，而父亲也年事已高，也怕把父亲累着；请人在家帮忙，则在专业医疗护理方面又有较大的欠缺，不是那么放心。

       通过家庭医生的介绍，吴先生与文家社区卫生服务中心签订了《医养热土、大美文家-夕阳红基本款》家庭医生签约服务包中的C包。该服务包主要针对年龄60岁以上的居家老年人提供“七个一服务”，即建立一份老年健康档案（含能力评估、中医体质辨识、心理健康筛查等项目）；每月一次由家庭医生、家庭护士等组成的家医团队上门提供健康服务；每季度举办一次家庭急救知识讲座；每半年进行一次老年人心理评估和陪伴式、疗愈式沟通；每年进行一次健康体检；每月进行一次老年人健康综合评估；畅通一条就医绿色通道，针对特殊病情随时提供上门服务，必要时转诊到上级医疗机构就医。目前，家庭医生已根据吴先生母亲的实际需求开展了针对性上门服务4次，通过家庭医生团队的专业护理和针对性心理指导，切实提高了卧床老人的生活质量，减轻了老人及家属的医养负担。

       少跑路

       协调联动破解住养老人就医难点

       文家社区卫生服务中心与辖区周边养老院签订了《医养结合互动协议》，家庭医生团队定期为其中的老人开展自救及“九防”培训，不断提高老人的健康生活质量，有效解决单纯养老机构在医疗服务上面临的实际困难，让养老院内有医疗需求的老年群体“少跑路”。

       少生病

       家医团队融入微网实格早干预

       文家社区卫生服务中心将家庭医生团队深度融入微网实格，通过“百院万户”专项行动，以省卫健委“健康敲门行动”为抓手，运用健康监测系统，实时掌握居民健康状况的变化，“防病于早，治病于小”，尽量让老年群体通过前期管理和干预做到“防病在前”从而“少生病”，并对社区卫生服务中心的医养结合功能有个更清晰的了解。

       近年来，文家社区卫生服务中心不断优化、做实以“一个社区卫生服务中心、三种医养模式（居家医养、社区医养、机构医养）和一支家庭医生团队”为核心内容的“131”基层医养服务闭环模式，进行基层医养结合工作的“文家探索”，着力形成基层医养结合服务的“青羊品牌”。 （罗林华 王路炜）