肾癌是泌尿系统的常见肿瘤。据Globocan 2020估计，全球每年癌症新发病例约1929万，中国占23.7　。肾癌全球新发病例43.1万，死亡17.9万。中国新发病例7.3万，死亡4.3万。虽然肾癌在中国是低发瘤种，但中国人口基数大，肾癌发病数仍排全球第一。

       临床证据显示肾癌的诊治策略和健康管理与患者的疗效和生命质量密切相关，针对患者的个性化治疗方案可最大程度让患者获益。大多数肾癌初始诊断时没有明显症状，多为局限性肾癌，只有少部分患者有腰痛、血尿、高血压等临床症状。因此，年度健康体检是早期发现肾癌的重要方法。而对于转移性肾癌患者，因其转移部位和程度的不同，出现的临床症状也各不相同。指南和专家共识明确了肾癌的临床诊断和分期主要依靠影像学检查，其他还包括体格检查、实验室检查等，同时强调了肾癌诊疗应高度重视多学科诊疗（MDT）的作用。

       根据准确的肾癌分期制定个性化的治疗方案对于患者十分重要。肾癌的治疗包括外科治疗和内科治疗，对于局限性和局部进展性肾癌患者而言，外科手术可能使肾癌患者获得治愈，是首选治疗方式。对于局限性肾癌，T1a分期且耐受手术的患者，保留肾单位手术（PN）是作为2A类证据I级推荐的，施行PN的理想目标是达成三连胜，即完整切除肿瘤保证切缘阴性、最大程度保留正常肾单位的功能以及避免近期和远期并发症，其中最重要的是要保证肿瘤切缘阴性，T1a期患者不推荐区域淋巴结清扫术。而对于T1b和T2期的局限性肾癌患者均I级推荐采取根治性肾切除术。

       对于不耐受手术的患者，目前指南中尚没有I级推荐的治疗方案，不过在有条件的单位，可考虑进行立体定向放疗（SBRT）。对于局部进展期肾癌的外科治疗，若患者可耐受手术且处于T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0和T3N1M0期，则I级推荐采取肾根治性切除术，但对于不耐受手术的患者目前主要推荐尝试临床试验或系统性药物治疗（1A类）。外科医生可根据情况选择腹腔镜、机器人辅助腹腔镜或者开放性手术行肾脏肿瘤切除手术，手术入路可以考虑经腰部或者腹部。

       在首先考虑肿瘤控制，即完整切除肿瘤保证治疗效果的前提下，手术方式和入路的选择可结合医师的技术水平和经验、当地的医疗条件、患者的体能状态和个人意愿等因素综合评估。早期及局部进展期肾癌的手术治愈率高达90　，因此对于此阶段患者的治疗目标是治愈，但术后约有30　的患者会发生复发或远处转移，中位复发时间为肾切除术后1.3年，因此，强调术后遵医嘱定期复查。肾癌术后是否需要治疗，基于UISS分级系统，将术后复发危险分级为低危和中/高危两种类型，对于低危患者，1类推荐进行观察治疗，对于中/高危肾癌的术后辅助治疗则推荐采取临床研究或进行密切观察。

       目前，肾癌术后辅助治疗尚缺乏循证医学证据的支持。既往靶向药物的Ⅲ期研究不能证实其价值，PD-1单药代表的免疫治疗初步数据有显示获益，仍需要长期随访数据支持。肾癌术后辅助治疗需要进一步细分人群，需要权衡风险与利弊。对于转移性肾癌患者，虽然无法通过单纯的外科手术治疗获得痊愈，但外科手术在获取病理标本明确诊断、寡转移灶/局部复发的手术切除等方面仍然具有重要的作用。内科治疗是指系统性药物治疗，主要适用晚期肾癌患者，系统性药物治疗包括舒尼替尼等靶向药物。

       目前，晚期肾癌的药物治疗取得了快速进展，晚期肾癌免疫治疗联合靶向治疗成了主要的联合方式。研究显示：靶向+免疫联合治疗疗效数据已远超靶向治疗时代。与靶向治疗时代研究数据相比，CLEAR研究的各疗效数据是分子靶向时代的一倍以上，NCCN指南将免疫+靶向治疗作为晚期肾癌一线治疗的主要推荐，单一靶向药物列为其他治疗推荐。晚期透明细胞肾癌的治疗，一线免疫联合靶向药物成为主流，二线选择仍然多样化，针对不同既往治疗史的人群需考虑不同的推荐方案，三线目前尚无标准的指南推荐方案。晚期非透明细胞肾癌的治疗，逐渐成为研究的热点，有待进一步临床研究突破。需要强调的是，转移性肾细胞癌的治疗需全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险度分层和体能状况评分以及患者和家属的意愿，同时结合医师的临床经验等情况综合评估，开展MDT讨论能精准选择更适合患者的个性化治疗方案。

       在肾癌的全程管理中，对治疗效果的评价和患者康复的管理是治疗成功的关键因素之一。疗效评价包括影像学评估、生物标志物检测以及临床症状改善与生活质量评估等内容，在临床实践中，医生应综合考虑影像学评估的结果、生物标志物的变化以及患者生活质量的改善情况，以全面评价治疗的疗效。康复管理包括身体康复、营养支持、心理支持、长期监测，通过综合的疗效评价和全面的康复管理，可以为肾癌患者提供个性化的治疗方案，促进其身体和心理健康的恢复，提高生活质量。循证医学强调在临床决策中应用最佳当前证据，随着新技术和新疗法的发展，循证医学的证据库将不断更新，医生需要持续关注最新的研究成果，以便将最新的证据应用于临床决策中。通过循证医学的方法，更好地为患者提供科学、有效的治疗方案，同时推动肾癌治疗策略的优化和发展。（四川省肿瘤医院）