高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病的随访管理、健康指导是保障人民健康的常态化工作，为加强乡村卫生体系建设，今年以来什邡市元石卫生院通过三大举措，切实做好辖区居民的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病的建档工作。

     “健康管家”在身边

       2022年，医院成立由3名医生、3名护士组成的“健康管家”团队。同时将附近3个居民集中点设为“健康小区”示范点，开展居民健康分类分级管理工作，将高血压、糖尿病、高脂血症、腰腿慢性疼痛等病人纳为重点人员，由“健康管家”直接管理。

       通过国家基本公共卫生服务平台，对纳入“健康小区”的居民健康情况进行初步摸底。同时在居民就诊、老年人健康体检渠道，通过既往史询问、体格检查、血压血糖监测等再次筛查慢性病高危人员。

       根据摸底筛查出的重点人群患病情况，分为高血压、糖尿病、高血脂、颈腰椎病、支气管疾病、风湿病、冠心病、胃病、肾功能障碍、睡眠障碍、肛周疾病、恶性肿瘤、压疮等15类人群，由“健康管家”提供血压血糖监测，用药、饮食、运动、心理等健康指导，定期更新重点人群基本信息，确保建档管理与健康情况同步。

       实施分类分级管理

       将管理人群详细分类，精准管理，针对疾病控制较好的病人按基本公共卫生服务要求每季度进行一次随访工作，每年进行一次免费体检工作；目前一般管理人员包括高血压患者174人，Ⅱ型糖尿病患者58人，高脂血症患者46人；对于控制欠佳的病人除按基本公共卫生服务要求每季度进行一次随访工作外，还增加门诊随访频率，结合患者情况进行药物调整、生活方式指导等，若病人控制较好，则转入一般管理，若仍控制较差则利用什邡市中医院专家每周到该院坐诊的机会，请上级专家进一步门诊调整用药、开展生活指导等。

       对于因为疾病导致失能及半失能的人群，根据患者及患者家属意愿，可在该院办理家庭病床服务，该院聘请什邡市中医医院相关专家为家庭病床服务进行指导，形成了以家庭病床服务团队为基础，以专家指导团队为核心的两级医疗服务模式，根据患者情况每周上门2~3次对患者进行日常巡诊、用药指导、生活指导、营养指导、体位指导、康复指导、诊疗处理（褥疮换药、导尿）等，将老年护理、康复护理、慢病管理等服务延伸至家庭，加快发展社区和居家护理服务，扩大老年护理服务供给，不断满足老年人群健康服务需求。

       织密医共体延伸服务网

       今年4月，该院在雍城街道增设一个医疗延伸点，为就近居民提供健康知识指导、慢病随访等服务；让腰腿慢性疼痛等病人，免费体验中医理疗服务及中医保健指导服务。目前免费享受人员约100余人次，对于长期慢性疼痛病人理疗科规范治疗，并邀请省市级专家坐诊，实现小病不出“村”，进一步完善医疗服务、推动医疗资源向基层一线下沉，解决居民看病就医“最后一公里”的问题。 

 （岳建霞）