建立血管通路的途径

       血管通路是血液透析患者的生命线，血管通路的好坏直接影响到血液透析的效果，进而影响到病人的生活质量。目前临床上主要采用三种途径：自体动静脉内瘘（AVF），移植物动静脉内瘘（AVG），以及隧道式/非隧道式透析管。本文就这三种方法的护理要点，分别做简要说明。

       自体动静脉内瘘

       动静脉内瘘（AVF）是目前国内最常用的一种永久性通道，具有较高的稳定性。一旦选择了血液透析治疗方式，则在透析前三个月考虑建立动静脉内瘘。

       动静脉内瘘是通过手术将动脉与静脉连接，使静脉逐渐扩张，以达到透析流量的要求。因为在透析过程中，设备的出血量在300ml左右，而血管的扩张，则能更好地控制回血，改善透析的质量。

       在确定行动-静脉内瘘后，应重视对上肢的血流供应的保护，尽量避免对手腕上方的血管进行穿刺或抽血；保护好上肢的皮肤，以免弄破。

       术中抬高手术肢体，可增加供血，减少浮肿，并可使手指活动，减少血栓的发生。手术后72小时可以做握拳锻炼，为促进内瘘的成熟，术后72小时可以进行握拳训练，4~5秒后再放手，一次10~15分钟，每天3~5次。术后3~7天换药，10~14天拆线，这段时间要注意伤口的卫生，防止伤口的感染。在拆完线后，可以做握球的练习。在透析治疗完成后，拔出穿刺针，沿着血管的方向按压穿刺点15~30分钟，按压的强度以不渗出血和触摸到内瘘震颤为好，过轻或过重都会对内瘘的保护不利。如果发现穿刺部位有血肿，需要在24小时之内，以间歇的方式进行冷敷，同时还要密切关注内瘘震颤的情况，如果24小时之后没有再渗出血，可以进行热敷或者外用喜疗妥软膏。

       内瘘的日常维护

       1.每天都要对内瘘展开一次检查，在动静脉吻合之后，可以在局部触摸到震颤，学习触诊震颤、听诊杂音的简单方法，再观察内瘘区是否有红、肿、热、痛，有无异常脉动，如有异常，应立即就医。

       2.衣袖宜宽松，防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体受压。 

       3.要做好内瘘一侧的四肢的清洁工作。在每一次透析之前，应先用肥皂水冲洗瘘口，并在拔除针头时，尽量不要接触到水滴，否则会引起感染。在透析后的第二天取出针刺部位的绷带。

       4.在日常生活中要避免对内瘘侧肢体进行测血压、输血、输液、采血等。

       移植物动静脉内瘘

       移植后的动静脉内瘘（AVG）是指将人工血管一端与自体动脉、另一端与自体静脉相吻合，形成一条动静脉通道。在国内，AVG的使用率很低，只适合于不能形成自体动静脉内瘘的病人。

       肿胀的护理：在移植物动静脉内瘘手术后，患者的四肢很可能会出现肿胀，这个时候是不适合进行穿刺的，从临床上看，肿胀通常会在3~5周后自动消退，消退后方可进行血管穿刺。出现这种情况的原因很多，比如移植物动静脉内瘘手术的创伤，或者是移植物血管本身的物质所致的血清性水肿。

       隧道式/非隧道式透析导管

       透析导管主要有两种，一种是无隧道无聚酯套导管（NCC，或称为临时导管），另一种是带隧道带聚酯套导管（TCC，或称为长期导管）。在治疗过程中，医师会为患者选择合适的透析管道。透析导管置入术也是在局部麻醉下进行的，可在门诊手术室进行，术程约30~60分钟。

       透析导管的日常维护

       1.注意保持良好的个人卫生，不要用手抓，以免发生感染。在股静脉置管者，需要注意下肢的弯曲程度，尽量控制在90度以内，尽量不要频繁地下床活动，同时还要注意局部的卫生，避免因大小便而造成的污染。

       2.正确地将导管固定好，避免其移动和跌落；可以用松紧带来固定导管的一端，这样可以避免在穿刺部位出现流血现象。

       3.导管内的管夹和肝素帽要保持紧闭状态，不要自己打开和调节，如果松开会引起出血。

       4.留置导尿管的患者，如果条件许可，可以进行适当的移动和做一些家务活，但是不要做太多的体力劳动，以免导尿管脱出。

       5.如非特殊或紧急情况，血液透析导管不宜另作它用，如抽血、输液等，以防感染和堵塞。

 （广元市第一人民医院）