营养不良是血液透析患者的主要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的主要病因。很多血液透析患者存在蛋白质-能量消耗，加重了各种代谢紊乱，增加了患者的死亡率和住院事件风险。对透析患者进行营养管理是改善其微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。

       血液透析患者营养不良的常见病因

       1.蛋白质摄入不足。

       2.透析不充分及透析用药过多，部分药物刺激胃黏膜，导致食欲不佳。

       3.每次透析过程中氨基酸及微量元素的丢失会导致不同程度的营养不良。

       4.患者糖代谢、脂肪代谢障碍。

       5.贫血、促红素的缺乏，甲状旁腺激素升高及尿毒症的毒素等均会引起营养不良。

       血液透析患者营养不良的危害

       血透患者的营养不良不仅表现为疲乏无力、萎靡不振、伤口不易愈合，而且还易发生严重并发症，严重影响透析病人的生活质量和存活时间，主要危害有：

       1.增加住院频率，延长患者住院时间，增加经济负担；

       2.临床预后差，心力衰竭、心肌梗死等并发症严重且多发；

       3.残余肾功能恶化进展加速，生存期明显缩短；

       4.伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者明显增高。

       血液透析患者如何进行营养管理

       血液透析患者营养不良的治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，应在充分透析、纠正代谢性酸中毒，改善炎症状态的基础上，制订能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、液体及无机盐等的营养治疗方案，并定期监测进行调整。

       蛋白质摄入量。1.0~1.2g/（kg·d），高生物价蛋白质应为50　以上。必要时补充复方α酮酸制剂0.12g/（kg·d）。以优质蛋白和动物蛋白为主，比如：牛奶、鸡蛋、肉类、鱼等。

       能量摄入量。通常需要35kcal/（kg·d）；60岁以上、活动量较小、营养状况良好（人血白蛋白＞40g/L）患者可减少至30~35kcal/（kg·d）。根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、并发疾病和炎症水平等，制定患者个体化热量平衡计划。可选择植物蛋白低、热量高的食物，比如：米饭、面食、芋头、粉丝等。

       脂肪摄入量。每日脂肪供能比为25　~35　。肥肉、肥油之类的还是减少食用，尤其是胆固醇比较高的透析患者，要减少饱和脂肪的摄入；日常低温炒菜，不能油温过高、旺火猛炒；不吃油炸食品；减少各类酱汁，比如沙拉酱、花生酱、千岛酱之类的；少吃各类饼干糕点、蛋糕、饼干、油炸方便面之类的食物，不仅添加的反式脂肪较多，而且磷的含量也不低；虽然花生、瓜子、核桃等的坚果都是很好的油脂来源，但干果中钾、磷含量较高，透析的朋友也不宜多吃。

       无机盐摄入量。透析患者往往伴有高血压，随着尿量的减少容易出现水钠潴留，应严格限制钠的摄入。根据有无水肿和高血压，盐的摄入控制在3~5g/d。除了食盐外，还应控制含钠高的食物，如加工食品、加碱食品、腌制食品、味精等。

       高钾血症的患者应避免含钾高的食物。高钾食物应当少吃或尽量不吃。血透患者随着尿量减少，往往容易出现高钾血症。透析无尿患者钾摄入量＜2000mg/d；如果尿量＞1500ml/d，可适当放宽控制。据了解，含钾比较丰富的食物主要是青菜和水果，其次是瘦肉，此外豆制品、海带、花生、蘑菇的含钾量也相对比较丰富。青菜主要是菠菜、生菜、大头菜，苋菜、油菜。日常烹饪蔬菜时注意焯水，这样可以去除部分钾离子。水果主要是香蕉，香蕉含钾量比较丰富，此外是柑橘，还有番茄的含钾量也比较丰富。还有就是一些瘦肉，一些瘦的牛肉、鸡肉、牛的肝脏、羊的肝脏，还有鲫鱼的含钾量相对也比较丰富。

       纠正低钙血症。补钙推荐的食物就是牛奶，每100ml奶中钙含量达104mg。其次是绿色蔬菜，中国居民膳食指南建议，每日食用300~500g新鲜蔬菜。其他如虾皮、豆制品含钙量也很丰富，但海产品的磷含量较高，食用时要注意摄入量。若饮食上无法达到需求，可以通过药物治疗。

       纠正高磷血症。一般磷的摄入量为600~1000mg/d，合并高磷血症时应限制在800mg/d以下。推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷的摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少磷酸盐添加剂；并根据患者个体情况在医师指导下服用磷结合剂。植物性食物磷吸收率相对低，比如粗杂粮类、豆类；蔬菜中菌菇类如蘑菇、坚果如花生、瓜子、核桃普遍含磷较高；蛋白类中海鲜如牡蛎、动物内脏属高磷食物，需严格控制。蛋黄在血磷较高时不吃，可每天1~2个蛋清。此外，奶类羊奶、牛奶含磷也较高，血磷较高时，应暂停。从磷吸收率来看，加工类食物（100　）>动物性食物（40　~60　）>植物性食物（10　~30　）。对血磷的影响，加工肉>动物内脏>荤汤>坚果>粗杂粮>主食>蔬菜。水煮可以去除一部分磷，可将食物切片、切块水煮后烹炒或炖煮后去汤直接食用，比如蔬菜浸泡半小时以上或水煮3min再烹调，可减少摄入钾1/2~2/3；根茎类去皮，切成薄片，用水浸泡1日，勤换水，可减少钾含量1/2~2/3；冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。

       摄入维生素。应适当补充多种水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症。合并维生素D不足或缺乏的CKD患者，应补充普通维生素D。推荐补充适量的维生素C、维生素B6及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为男性90mg/d，女性75mg/d，但需避免过度补充维生素C，否则可导致高草酸盐血症。

       限制水的摄入。一般来说，透析患者每天可以喝水的量是500~800ml，这个数字是针对已经没有尿的透析患者来讲；而如果还有一些残余肾功能（还有少量的尿），这个数字就可以略微放宽一些，假设：您前一天的尿量是500ml，那么您第二天可以摄入的水量就是500ml加上500~800ml。患者应饮食清淡，少吃含盐高含水量高的食物。另外稍微口渴时，可用棉棒润湿嘴唇或清水漱口后吐掉也是控制饮水的小技巧。根据各自不同透析方案保证透析间期体重增加控制在体重的5　以内，最好在2.5~3.0kg以下。

       饮食中经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物，培养患者良好的生活习惯。通过对患者的饮食与营养护理，可有效控制透析期间的体重，改善患者的营养状况，提高患者的生活质量，同时也有效减轻了患者的心理压力。 (绵竹市人民医院肾脏内科血透室)