显微外科中游离皮瓣移植术因为具有特殊的功能性质，所以成为修复骨外露、大面积软组织缺损以及处理复杂创伤畸形的常用方法。该技术被广泛地应用在创伤修复、整形重建上，对于改善患者的外观以及功能有着明显的优点。由于对精度有很高的要求，所以一般采用精密显微器械进行皮瓣设计和血管吻合。术后会出现血管痉挛、血栓形成、感染、血运障碍等并发症，这些问题不但会危及皮瓣的存活率，而且会对患者恢复产生不利的影响。从研究结果可知，手术中注意精细的操作，在手术后的恢复过程中也应予以综合护理。通过完善的术前评价体系、术中全程监控、科学合理的术后护理措施来降低手术并发症、术后皮肤感染发生率，提高皮瓣成活率，改善患者预后。

科学完善术前准备

消除术前高危隐患

术前系统化的准备工作是否有效，是决定皮瓣成活的基础性条件，也是影响手术安全及术后康复的重要因素。该阶段需要对患者的全身情况、创面特点做全面的评价，采用多种综合干预手段提高患者的身心状况，查找危险因素并改善手术环境，从而降低并发症发生率。

术前评估应该使用科学严谨的综合评估方法，护士关注患者血压、血糖、凝血状况等各项指标，对贫血、低蛋白血症、代谢紊乱等及时做好干预，以减小围手术期并发症发生率。另外还应就捐皮区和受皮区创面污染程度以及损伤范围进行全部分析，根据血管情况来制定个性化的手术方案，从而提升皮瓣移植的安全性并且保持血管吻合的稳定性和持久性。

术前专项准备和患者健康教育要成为重点实施的环节。告知病人术前戒烟戒酒有利于改善血管内皮的保护作用、减少血小板的聚集反应等，并且有利于术后伤口愈合。对有污染创面的病人，在手术前应该全面做好清创、消毒和抗感染处理，消除感染因素。还要加强对心理疏导和术后康复知识的宣传，向患者说明制动休养、保暖护理的重要意义，并通过专业的指导来减轻患者焦虑的情绪，提高患者对治疗的配合度和治疗的依从性。

严控术中操作细节

保障皮瓣即刻血运通畅

术中精细化操作是皮瓣成活的关键，直接影响皮瓣早期血运重建的效果，细微操作失误很容易造成血管堵塞、皮瓣缺血坏死。术中要严格遵守微创、精准、无菌的显微外科操作原则，控制好各项手术细节，保证手术质量。

术中主要的难点就是精准微创分离和血管吻合。手术过程中轻柔分离皮瓣组织，尽量保护供区血管、神经和周围正常软组织，减少组织牵拉和血管内皮损伤。血管吻合为手术关键部分，须严格匹配血管管径，保证吻合口无张力、无扭曲、无渗漏，准确控制缝合针距和边距，保证血管通畅，从源头上防止术后血栓形成。合理控制手术时间，缩短创面暴露时间，防止组织脱水、血管持续性痉挛。

另外还要保持术中稳定的机体环境和无菌状态。全程严格无菌操作，防止术中创面感染，维持患者体温恒定，避免低温引起微血管痉挛。术中合理补液，维持患者循环稳定，保证全身血流灌注。皮瓣移植后立即观察皮瓣色泽、毛细血管充盈情况，确认血运良好后逐层缝合，彻底清除创面死腔和血肿隐患，防止局部压迫影响皮瓣血运。

落实精细化术后护理

巩固皮瓣存活效果

术后72小时内是皮瓣存活的高危关键期，其中术后24小时内血管危象发生率最高，需特别警惕。科学规范的术后护理能及时发现异常、干预风险，提高皮瓣远期存活率，是手术期管理的重点。

一是严格做好体位、保暖护理。术后早期（24~72小时）保持术区相对制动，避免剧烈活动牵拉吻合血管；待血运稳定后，在医护指导下逐步开展功能锻炼。保持病房恒温环境，做好术区局部保暖，避免低温刺激引起血管痉挛，防止局部压迫，保证皮瓣血液循环通畅。

二是动态监测皮瓣血运状况。定时观察并记录皮瓣色泽、皮肤温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间这四个主要指标，仔细排查皮瓣苍白、青紫、温度下降、充盈缓慢等异常情况，一旦出现血运障碍的迹象，立刻上报、及时干预，最大限度地挽救皮瓣。

三是规范创面及药物护理。保持术区敷料清洁干燥，及时更换敷料，清除创面渗出液，防止积液、血肿压迫血管。严格遵照医嘱做好抗感染、抗痉挛、抗凝药物的治疗，防止术后感染和血栓形成。加强饮食营养支持，补充优质蛋白、维生素，促进创面修复、皮瓣愈合。合并糖尿病的患者需严格控制血糖，围手术期血糖管理是保障皮瓣存活的重要环节。

四是以科学的方式来开展早期康复干预。在皮瓣血运比较稳定的时候，就要给患者制订低强度、逐步加强的功能锻炼方案，以改善局部微循环状况，防止组织粘连和关节僵硬产生，减少长时间卧床引发的血液循环紊乱危险，从而降低术后并发症风险，提升患肢功能恢复的品质。

结语

游离皮瓣移植术后成活率提高要靠术前、术中、术后各个环节的全流程系统化管理、多学科合作来完成。术前全方位评定，个性化规划方案的设计可找出存在的风险因素，术时精确施行微创技术，细节中加以注意，可使皮瓣血供不受损；术后密切监测病情并做好护理工作，可明显降低血管危象、感染性疾病等并发症的发生。创建围手术期一体化规范化管理机制，可以大大减少皮瓣坏死的危险，还可以提高总体治疗效果，给予临床实践给予有力支撑，并促使患者预后质量和成功率全方位提高。 （广州市太和人民医院骨科）