随着人口老龄化加剧以及居民生活方式的改变，高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的发病率、死亡率和致贫返贫风险逐年上升。剑阁县作为省级慢性病综合防控示范区、省级健康促进县，目前正积极创建国家级慢性病综合防控示范区，在浙江省杭州市上城区的援助下，探索推进符合西部山区特点的慢性病管理医防融合新模式，从以“治病为中心”向以“健康为中心”转变。近日，记者走进剑阁，近距离感受西部山区慢性病管理的新变化。

       机制新

       一体化门诊一站式全周期服务

       立冬后的剑阁，山风拂过，寒意阵阵。在距离县城50多公里的柳沟镇中心卫生院，健康宣教室的气氛依旧热烈。每逢赶集日，这里都会举行健康知识讲座。这是因为随着慢性病一体化门诊的开设，越来越多的居民走进卫生院，主动接受健康管理。

       慢性病一体化门诊是剑阁县开展医防融合工作的重要组成部分，将公共卫生服务与临床医疗工作合二为一，为慢性病患者提供“防、筛、诊、治、管”一站式服务。柳沟镇中心卫生院院长唐欢告诉记者，一体化门诊运行以来，所有到院的高危人群均在诊前服务区进行慢性病筛查，在管慢性病患者享受“诊前、诊中、诊后”全周期健康管理服务。“以近一月来的数据为例，一体化门诊新发现并纳入管理的高血压患者达52例，有效提升了辖区慢性病管理的能力和水平”。

       记者走访发现，在设置慢性病一体化门诊的卫生院，除了统一配备的智能健康一体机、肺功能仪等设备和各类慢性病药品外，门诊大厅还有“杭州市上城区援建”的字样。剑阁县卫生健康局副局长张贵杰介绍，通过东西部协作，该县得以借鉴杭州市上城区的成功经验和技术成果，投入东西部协作专项资金实施慢性病管理项目，解决当前慢性病防治工作中的突出矛盾和问题，为剑阁县卫生健康事业的可持续发展奠定坚实基础。

       目前，剑阁县域慢性病管理项目开展了以县第一人民医院为中心，辐射6家中心卫生院、4家乡镇卫生院和多家村卫生室的“1+6+4+N”慢性病医防融合试点，争取在3年内实现县域29个乡镇全覆盖。

       队伍新

       杭州医生下沉指导业务

     “乡亲们，今天我不在村卫生室，要是有医疗需求，可以给我打电话或者到卫生院来。”早上8点，剑门关镇双鱼村村医母俊昌在居民健康管理群发完信息，便动身前往镇中心卫生院开启一天的轮岗工作。

       东西部协作以来，剑阁县积极向杭州市上城区“取经”，探索独具特色的慢性病医防融合管理。村医每月到上级医疗机构轮岗两次则是该县实施慢性病管理项目的一个新举措。每次轮岗，母俊昌都很期待，“到卫生院既能熟悉慢性病健康管理的流程，还能跟随杭州市上城区的老师学习健康服务操作规范。”

       母俊昌口中的“老师”，是指杭州市上城区紫阳街道社区卫生服务中心全科主治医师、挂职剑门关镇中心卫生院慢性病一体化门诊主任的王舒莉。

       今年7月，王舒莉从1700公里外的沿海城市来到位于川陕甘结合部的山区县城。刚到剑门关镇中心卫生院开展对口帮扶，王舒莉就感受到了山区与沿海城市慢性病管理的差异，“山区居民的饮食习惯、生活环境很不一样，自我保健意识明显不足，在此开展健康宣教需要转换方式方法。”

       剑门关镇中心卫生院是剑阁县域慢性病管理项目试点的首家卫生院，当时已取得一些成绩。王舒莉就从成效剖析入手，通过发现问题，进一步开展二合一的流程改造、制度建设、业务培训、团队管理等工作，着实提升慢性病管理质量。

     “慢性病防治重在管真、管实。”剑门关镇中心卫生院院长李林元介绍，“试点工作开展一年多来，尤其是在杭州医生的指导下，区域居民防病意识和自我管理能力不断提高，医院诊疗人次大幅上升，住院人次有所下降。”

       在剑阁县，像王舒莉这样远道而来的对口帮扶医生不止一位。随着东西部协作深入推进，今年杭州市上城区遴选了7名骨干医生到剑阁县各级医疗卫生机构进行业务指导，通过“师带徒”的方式，为当地打造一支“带不走”的本土医疗卫生人才队伍，全方位助推县域慢性病管理医防融合。截至目前，上城区支援人员在挂职医院已开展临床（实践）教学培训26次，新项目、新技术17项，义诊13次使11561人次受益。同时开展东西部协作专业人才交流培训，现已完成省内外三期卫生健康人才培训共172人次。

       系统新

       大数据信息互通共享

     “今日全县基层医疗机构就诊人数1272人，发现疑似慢性病患者65人，管理不达标27人、体检18人……”在剑阁县第一人民医院县域慢性病管理中心，一块大型电子屏幕实时监测着全县慢性病健康管理情况。

       为了将慢性病患者管全、管好，剑阁县基于慢性病全周期服务场景，以四川省天府健康档案云平台、广元市全民健康信息平台为基础，以四川省基层卫生管理信息系统及县域基层实验室信息管理系统为纽带，实现县域慢性病患者的临床数据与公共卫生服务数据实时互通，促使各级医务人员实时掌握了解慢性病患者健康情况，当患者需要随访或数据异常时，系统会自动推送信息提醒医务人员进行干预。

       81岁的敬大爷是农村一名高血压合并糖尿病患者，之前一直是到县级医院开药，听说就近的下寺镇中心卫生院有专门的门诊，他决定减少路途奔波去镇卫生院就诊。出发前，敬大爷特意将空药盒装进衣服兜里，就诊时好拿给医生看。

     “看来是我多虑了，没想到现在这么方便，电脑上就能看到我在县医院开了哪些药。”在下寺镇中心卫生院慢性病一体化门诊，全科医生给敬大爷进行了智能化体检，并根据以往用药情况，开具了用药处方和健康处方，如此优质、便捷的诊疗服务，让敬大爷频频竖起大拇指。

       剑阁的医疗机构还接入四川省卫生健康信息中心平台，支持慢性病监测、分类干预、高危预警、双向转诊、家庭医生签约、健康知识科普等多种业务功能，对慢性病患者进行精准分层管理。同时推进县域慢性病管理中心居民端平台建设，患者可通过“健康剑阁”微信公众号查看健康档案和诊疗记录，利用APP预约挂号、在线咨询等。

       考核新

       标化工作量提升质效

       慢性病管理具有周期长、投入大、见效慢的特点，在考核中如何平衡好服务指标和服务效果对管理层而言是一个巨大的考验。

       结合浙江模式，剑阁县制定了一套慢性病管理的绩效考核方法：将医疗机构慢性病患者建档、筛查发现、随访、年度体检、转诊等工作量标化。按照标化工作量和服务质量及患者满意度的综合评价进行绩效考核，从而体现多劳多得、优绩优酬，提高慢性病管理团队成员的工作积极性，提升老百姓的认同感。

     “唯有定制化的绩效方案设计，才能推动医疗机构慢性病管理高质量发展。”剑阁县卫生健康局副局长（兼）、疾控局局长郭宏杰表示，“与之相匹配的绩效评价和分配制度的改革，不仅仅是追求公平分配，更是为了实现医院的管理目标和服务效率。通过一系列考核变革措施，我县形成了全新的考核框架，全面提升了区域慢性病综合防控能力。”

       对推进慢性病综合防控工作，剑阁县卫生健康局党组书记、局长贾金恒信心十足，“有东西部协作帮扶，加上我们自身不断地努力创新，我们一定能把慢性病管理做得更好，让居民不生病、少生病、晚生病、控制小病向大病发展，提高居民生活质量，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，最终打造出可复制推广的慢性病医防融合‘剑阁模式’。”