十余年前，我刚开始肝癌临床和研究工作。彼时关于肝癌的预后有一句很著名的描述性论断，大意是“晚期肝癌患者的生存期（不治疗的观察队列）平均约3个月”。虽然我没有机会观察到不治疗的晚期肝癌队列，但确实观察到，对治疗不应答的患者病情经常迅速恶化。

       初次接诊

       我初次接诊周先生是在2015年1月28日。他早在2011年4月便被诊断出肝左内叶肝癌（肿瘤直径5.7厘米），当地医院拟手术切除，剖腹探查后告知家属“肿瘤毗邻肝内大血管，无法切除”，改行开腹肝癌射频消融术。术后，周先生并未规律复查。2015年1月，当地医院发现他有肝占位，同日查肝脏增强CT，结果是肝左、右叶多发大肝癌（最大肿瘤直径8.7厘米）伴中肝静脉侵犯和左肝静脉侵犯。2015年1月，病理检查证实周先生患肝癌，家属带着他到我院就诊。

       我为周先生全面检查后，组织了多学科讨论，评估为晚期多发大肝癌（共4处病灶）伴中肝静脉侵犯和左肝静脉侵犯，不适合接受外科手术切除病灶。

       综合当时的国内外指南和共识，我们建议他接受索拉非尼系统治疗及化疗栓塞局部治疗。家属权衡费用、疗效、不良反应等情况后，未使用索拉非尼，决定接受肝动脉化疗栓塞（以下简称为TACE）治疗。这是一种姑息疗法，以延长患者生命、提高生活质量为目的。

       部分缓解

       周先生于2015年2月和2015年3月分别接受了2次TACE治疗，2015年5月复查肝脏增强磁共振，显示肝内最大病灶的直径缩小为6.4厘米。

       彼时，我们已经开展了多发或大肝癌化疗栓塞后降期切除或消融的临床研究，即对一些体力状况好的患者，通过充分地栓塞肿瘤供血血管，降低肿瘤负荷后，采取切除或者消融的办法达到降期后根治的目的。2次TACE后，我们在周先生身上看到了肿瘤降期的希望。

       周先生于同年5月、9月和11月又分别接受了三次TACE治疗。复查肝内最大病灶缩小为3.2厘米。是否需要继续做TACE，以达到降期为早期肝癌（最大病灶≤3厘米，病灶数目≤3）的理想状态，成为摆在我们面前的选择题。

       老先生当时66岁，体力状态和精神面貌都很好。一年之内接受5次TACE均未出现严重不良反应。但是按照我们的临床经验来看，一直重复做TACE，总归会遇到肝动脉纤细、治疗不应答的状况。

       我组织了一次多学科讨论，结论是周先生已经具备了局部消融根治的可能性。也可以考虑手术切除，但是手术风险大，不确定性较高。还可以考虑移植，但由于经济因素，周先生一家很难一下子拿出这么一大笔费用。周先生一家最终选择了消融术。2016年4月行微波消融术后，周先生的肿瘤接近完全坏死。

       数次复发

       此后，我们采取了以肝脏磁共振和胸部CT为基础的监测方案和及时处理活性病灶的诊治策略。后续的复发病灶均在较小时被发现，又经3次微波消融治疗。2018年3月，周先生肝左外叶出现转移灶，微波消融针进针路线不理想，建议重新回到化疗栓塞这个办法上来，并可以考虑加上放疗。2018年8月，周先生去了上海另外一家医院做了放疗，左外叶病灶完全缓解。2019年和2021年又进行了两次放疗控制肝内新出现的活性病灶。

       2022年1月，周先生查出了肺部单发转移，2022年12月进行肺转移灶放疗。同时期内，他的肝内最大病灶增大至8厘米，并出现高胆红素血症。2023年6月，他再次接受肝内病灶放疗。

       2023年11月初，周先生病情进展，肿瘤侵犯或压迫胆管引起梗阻性黄疸，回到我这里住院诊治。2024年1月，周先生在我院复查磁共振，显示中肝叶活动灶，较前片略减小，6月再次来我这里住院诊治。

       复盘得失

       肝癌生存时间超过5年即认为是长期生存。周先生是一个典型的肝癌长期生存的病例。

       复盘整个治疗过程，第一年的5次TACE治疗为长期存活打下了坚实基础。首次治疗的疗效，是建立医患双方信心、顺利落实治疗计划的基石。周先生在长期抗肿瘤管理过程中严格执行了监测方案，及时发现了新发或活性病灶，并接受了有效治疗，获得了良好的效果。

       在长期的肿瘤慢病管理过程中，我喜欢琢磨，反复和同事或同行讨论诊治难点。即便如此，三五年后回想起来，我有时依然会觉得自己当时的建议并非最优。

       对周先生来说，化疗栓塞最难受，消融次之，放疗时则几乎无不适感。局部消融和化疗栓塞是侵入性微创手术，而放疗则完全无创口。在效果尚可的情况下，家属更倾向于放疗。加之疫情期间，放疗要比消融和化疗栓塞更方便管理。

       周先生的抗癌历程中基本以局部疗法为主。而系统性疗法可能提高局部疗法的抗癌效果。我们曾建议为周先生加上索拉非尼这一当时唯一的靶向治疗药物。但是，这种药副作用大、费用高，家属有顾虑。

       2019年，多种肝癌新药陆续上市并被纳入医保。彼时周先生的肿瘤负荷处于较低的状态，应该是到了引入系统性治疗的一个很合适的窗口期。可惜的是，由于信息渠道不通畅，彼时我又没有主动和患方联系的意识，直到2023年年底，周先生再次到我院住院时才有机会用上系统性治疗药物。

       初次接诊周先生时，我还没到而立之年，刚开始独立开展肝癌诊治工作。周先生比我的父母还要年长，我充分利用多学科会诊和坦诚的沟通一点点与他们建立信任。随着治疗效果的显现，双方的信心都在逐步增强，这比金子都珍贵。我们都相信，自己在做正确的事。

       从医这么多年，我常常提醒自己，如果患者和家属有抗癌的勇气和条件，一定要尽可能提供合适的医疗服务，不要轻易放弃。因为医生自己对疾病的认识也是有限的，不知道新药物或者新技术的突破何时会来。如果我能够预知2018年后有这么多高效的肝癌新药出来，会极大地改变我在2017年前后的很多医疗建议。活着就有盼头，熬过去，命运转角处可能就有希望扑面而来。近5年来，不断有肝癌免疫和靶向新药问世，为中晚期肝癌患者延长一两年的生存时间，已经没有十年前那么困难。

       在周先生的抗癌治疗过程中，家属一直很谨慎、认真地与我探讨各种治疗方案的利弊，理智地选择经济上可以承受的方案。这种积极又理智的治疗态度，十分难得。而周先生能在漫长的治疗中一直保持平稳的心态和积极乐观的精神面貌，也是非常难得的。

       我们出发时只知道大概的方向，但依然乐观地勇敢探索。一个伴血管侵犯的复发性晚期多发大肝癌，仅仅用介入栓塞、消融和放疗这些比较“传统而经典”的局部治疗手段，能获得10年以上的生存时间，是超出我目前对医学的认识的。

       但行好事，莫问前程。我想这个道理用在长期的肿瘤管理中，也同样合适。