本报讯 今年以来，泸县第二人民医院医共体抓住慢病管理的痛点，开启慢病医防融合的改革探索，重塑慢病管理体系，以信息化管理为抓手，以效绩考核为机制，构建县镇村联通的慢病管理路径，推动县镇村协同慢病管理可持续发展。

       泸县第二人民医院医共体党委重新组建医共体慢病管理中心，建立慢病管理中心组织体系，慢病管理三级管理和上下联动的慢病筛查、管理、转诊机制，慢病管理信息系统总体构架流程，实现预防保健、疾病诊疗和健康管理有效融合，打造“防、治、管、教、康”一体化服务体系，提升慢病防治能力。

       同时，以信息系统为串联，促进医防融合。在原有的“2+3”（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出症、脑卒中）慢病管理基础上，提出了“5+1”（拓展慢性肾病）慢病管理模式。通过数字化慢病管理系统与总院HIS等系统、公卫系统的互联互通，可实现对慢病人群的筛查自动分组建档，分类、分级管理，最大限度避免漏管；实现临床诊疗数据、体检数据、居民健康档案信息数据的共享和利用。

       利用慢病信息化管理系统打通医疗和公卫数据壁垒，实现对慢病管理全流程、无断点的连续性管理；临床医生、家庭医生、患者在管理过程中“三端可视”“医患共管”；80　的常规管理工作均由系统智能化、个性化地完成，大大节省慢病管理所需的大量人力。建立医共体总院慢病管理中心-总院专科门诊-分院一体化门诊-村卫生室四级信息管理体系，开展发现、转介、管理、服务全链条慢性病信息化管理，实现慢病的闭环管理。

       医共体还依托医防融合慢病管理系统，统计和分析总院各科室，以及分院慢病管理的效果指标完成情况，量化考核细则，建立和实施激励机制，调动所有参与人员的工作积极性。

       截至6月底，辖区慢病患者就诊率较上年提升5.5　，慢病复诊率92　，高血压控制率提高4.5　，糖尿病控制率提高3　。 （徐扬）