近年来全球糖尿病病例数持续增加，预计在2030年将达到5.8亿例，到2045年将达到7亿例。糖尿病会导致肾功能受损，代谢废物积聚在体内，对器官组织造成损伤。目前，终末期肾脏疾病的治疗方法包括腹膜透析、血液透析和肾移植。腹膜透析可以保护残余肾功能，但腹膜硬化等并发症也很危险。血液透析可以清除体内小分子毒素，排除多余水分。肾移植是最有效的治疗方法，但存在供体难寻和排斥反应等问题，血液透析仍是主流治疗。在透析期间血糖的波动困扰着许多患者，我们接下来介绍透析期间的血糖变化原因和如何监测。

       低血糖

       透析液的选择。目前，在美国和欧洲，含有5.55mmol/l葡萄糖的透析液是目前最常用的透析液。那些血糖控制较差的糖尿病患者比那些血糖控制较好的糖尿病患者在透析中血糖下降得更明显，在透析前降低血糖水平并达标，可以最大限度地减少透析期间的血糖波动，确保透析治疗过程更安全、稳定。

       胰岛素及口服降糖药的选择。糖尿病肾病患者肾功能受损，胰岛素代谢时间延长，低血糖风险增加。瑞格列奈、伏格列波糖、利那格列汀药物很少发生低血糖，是透析患者不错的选择。吡格列酮和罗格列酮可能会导致难治性液体滞留、高血压和骨折等。阿卡波糖和米格列醇，在血清肌酐水平>176.8μ/L可能会导致肝功能衰竭。β受体阻滞剂心得安、水杨酸盐和异丙吡胺类药物，也是引起低血糖的常见原因。

       肾脏糖异生减少。糖异生是指体内将非糖物质转化成葡萄糖的过程。肾脏主要通过糖异生而不是糖原分解来产生葡萄糖，它参与机体40　的糖异生反应。在透析患者中，由于肾皮质变薄，糖异生在维持葡萄糖稳定方面的作用也会减弱。肾功能衰竭导致的糖异生减少是导致透析患者出现低血糖的重要因素，这不仅针对糖尿病肾脏病患者，也适用于非糖尿病的终末期肾衰竭患者。

       其他代谢紊乱。在透析过程中，重要的水溶性维生素如维生素B6可能会被清除，继而潜在地影响肠道对葡萄糖的吸收。营养不良的患者会出现肌肉和肝脏糖原储备减少的现象，这使他们面临更高的低血糖风险。

       高血糖

       胰岛素抵抗。Ⅱ型糖尿病的一个特征是胰岛素抵抗，糖尿病肾病透析患者表现出对外源性胰岛素的降血糖作用敏感性下降。如果患者平时不透析时的血糖控制很差，透析期间血糖可能会有所下降，但透析降糖效果可能不够理想，导致高血糖的表现。

       升高血糖的激素。一些激素如胰高血糖素、促肾上腺皮质激素和皮质醇等具有升高血糖的作用。在透析过程中患者出现低血糖时，会触发反馈系统，导致血糖激素水平升高。这种变化可能持续到透析结束后甚至延续到夜间。对于这类患者，需要密切监测血糖水平。

       血液透析去除胰岛素。血浆中的胰岛素体积较小，当使用铜丙烷膜作为低通量透析膜时，血浆胰岛素在高浓度梯度下可能会被透析清除，其清除效果与膜材料有关。目前最常使用的是聚砜膜，它对血浆中生物活性免疫反应性胰岛素的清除量最大，而聚酯-多聚体透析器的清除量最低。

       反映血糖变化的相关指标及监测方法

       糖化血红蛋白（HbA1c）。HbA1c水平在血糖控制方面起着重要的作用。在管理自身血糖水平同时要避免营养不良、贫血和低血糖的发生。对于那些低血糖风险较高的透析患者，HbA1c目标值可被调整至>7　。糖尿病肾病患者转向终末期肾脏疾病后，可能会出现低血糖缓解、HbA1c正常化和频繁低血糖发作的情况，这种“衰竭糖尿病”现象需要注意并可能需要停止抗糖尿病药物的使用。

       糖化白蛋白（GA）。糖化白蛋白水平不受红细胞寿命、血红蛋白水平或促红细胞生成剂的使用剂量等因素的直接影响，更为准确地反映患者的血糖控制情况。糖化白蛋白水平越高，患者的全因死亡率和心血管死亡率越高。日本透析治疗学会认为，对于那些没有心血管事件病史的患者，应将糖化白蛋白水平控制在20　以下作为目标。但在营养不良、肝脏疾病、甲状腺功能障碍、怀孕、高尿酸血症、吸烟和类固醇使用等情况下，糖化白蛋白水平的测量结果会受到影响，从而导致不准确的判断。

       乳酸。在前述讨论中提到，透析过程中出现的低血糖情况类似于禁食状态。终末期糖尿病肾病患者的肾皮质变薄，肾脏在糖异生过程中的作用减弱，会导致乳酸和丙酮酸水平的降低。低血糖预计会增加肝脏的糖异生，从而提升乳酸的摄取量，导致血液中乳酸水平相应下降。在透析过程中血乳酸下降的百分比与血糖的下降存在一定的相关性。

       实时血糖（CGM）。相比于烦琐痛苦的自我血糖监测，连续血糖监测的技术通过皮下传感器持续测量间质血糖水平，而且与HbA1c水平适度相关，更容易发现无症状性低血糖。它还具有多项优势，如允许用户定制阈值，并通过智能手机和数据技术实现与他人的共享预警。广泛应用CGM到糖尿病诊疗中可实现血糖动态实时监测，改善低血糖检测和减少低血糖频率，从而方便患者血糖管理。

       糖尿病患者在透析疗程的血糖管理中，需要关注多种因素。除了传统的血糖监测方法外，还应该关注透析前的血糖水平、乳酸的变化百分比、口服药物使用情况以及营养状态。这些因素的监测和分析可以间接提示患者在透析过程中可能出现的血糖紊乱风险。尤其对于那些患有明显低血糖风险的患者，及时监测血糖变化是预防透析引起的低血糖的关键。（暨南大学附属第一医院肾内科）