4月8日早上7点，天刚蒙蒙亮，成都市青白江区弥牟镇白马村卫生室里已是人潮涌动。辖区内65周岁及以上的老年人早早来到体检现场，正在有序地排队登记。诊室里，医务人员正耐心细致地为他们进行心电图、B超、血常规、中医体质辨识等检查。

       据了解，弥牟镇公立中心卫生院2024年重点人群体检及家庭医生签约工作于2月26日正式启动。为了扎实做好此次家医签约相关工作，全面发挥医共体优势，青白江区中医医院集团提前召开相关部门协调会，安排各项事宜，做到前期工作有条不紊。牵头医院的参与，形成人员共用、技术共享、资源互补，对体检人群潜在的患病风险，能够及时给予干预指导，让医共体建设下的家庭医生签约更有“医”靠，人民幸福生活更有保障。

       机制保障

       形成三级中医药服务网络

       青白江区中医医院集团于2019年11月挂牌成立，随后组建由集团党委书记、院长担任主任，集团党政班子成员担任副主任，各成员单位执行院长、牵头医院相关部室等作为成员的公共卫生委员会，明确了专（兼）职部室/人员负责集团公共卫生工作。集团先后下派多学科专科医生100余人加入成员单位家庭医生团队，开展名老中医“师带徒”，“基层临床特色科室建设”等“全专”结合的家庭医生签约服务。

       今年，集团在基本实现中医药融入基本公共卫生服务与管理的基础上，积极稳妥推进伤口造口专科护理、治未病、放射、B超、检验、医保专家等多学科综合治疗专家团队融入家庭医生服务。团队党员骨干28人，参与落实分级诊疗制度建设，推进医共体内同质化管理，促进项目效率和质量双提升取得初步成效。截至目前，集团成功创建“成都市基层临床特色科室”2个、省级重点建设中医专科2个、市级重点中医专科2个、特色中医专科5个，名中医工作室2个。基本形成以区中医院为“龙头”，成员单位为“枢纽”，村卫生室为“基础”的三级中医药服务网络。

       中医特色

       推出“中西医联合查房”新模式

       集团以中西医融合基本公共卫生服务包为切入点，探索中医药技术方法融入大卫生健康管理。按照原有基本公共卫生服务和中医药健康管理要求，推出了重点人群、重点病种等20个中西医结合基本公共卫生服务包；上级中医药专家的加入，让健康教育、体质辨识、养生保健指导、中医药适宜技术等基本服务在各试点团队均能得到有效开展与落实。细化家庭医生签约服务内容，加强对失能失智、行动不便、残疾和严重精神障碍患者的管理服务，制定不同人群的个性化服务措施，如对出院病人开展随访、健康咨询，为有需要的老弱病残孕提供上门健康指导、上门体检等医疗服务。

       去年，集团65岁老人、“两病”、0~36个月儿童中医药健康管理目标人群覆盖率均超过了80　，中医药健康管理得到有效落实。

       家住弥牟镇三星村的65岁陈大爷有脑梗后遗症，左侧肢体行走困难，依靠拄拐行走。了解到家门口就能做康复，他决定试一试。“没想到镇医院还有大医院医生坐诊，仪器也有不少。”陈大爷来了后，积极配合康复师进行治疗，医共体下沉康复专家钟波定期为他进行针灸、推拿，促进康复。一个月后，陈大爷终于不用依赖拐杖行走了。“今年签约了家庭医生，医生经常上门帮忙检查身体，还教了我们很多康复和护理的方法。”家属表示，签约家庭医生，实实在在地帮助他们解决了家人需频繁就医的问题。“通过中医药特色服务，重点人群签约率得到提高，中西医融合的家庭医生服务广受签约居民好评。”镇卫生院执行院长钟兴谷说。

       同时，集团建立中西医会诊制度，推出“中西医联合查房”新模式。中医药专家通过望、闻、问、切等方式，结合患者的临床症状，针对每位患者不同的中医病机，给出相应的中医药联合治疗方案。同时，充分发挥了中医整体观念、辨证论治两大理念，把中医药特色疗法融入高血压、糖尿病患者的康复治疗中，如穴位贴敷、督灸、艾灸等，充分发挥中医药在预防保健、治疗、康复方面的独特作用，为“两病”患者支起“双重保障”。2023年，集团管理高血压11279人、糖尿病4154人，“两病”任务完成率均≥100　，在管“两病”患者签约率91.57　，在管“两病”患者控制率67.3　。

       提质增效

       全方位提升基层医生服务能力

       为推进中医药传承创新发展，培养中医临床人才，集团通过建机制、促规范、抓重点、强特色等多点协同发力，全方位提升基层医疗卫生机构家庭医生签约服务能力建设。牵头医院中高级职称专科医生加入成员单位的57支家庭医生团队，通过传、帮、带等方式，开展名老中医“师带徒”、推进名中医工作室建设、开展中医药专家教学查房活动、开展中医技能竞赛，让专科特色门诊更“专”更“精”。建立家庭医生签约服务三级质控体系，家庭医生负责对分管的慢性病患者进行随访管理，同时对自己的随访内容、随访方式、双向转诊情况负责。医院公共卫生质控组每月对家庭医生管理的慢性病患者随访情况进行100　检查，及时公示检查中发现的问题，并限期整改。集团公共卫生交叉质控专家团队在“基层公卫日常评价系统”对每名家庭医生随访患者的情况进行随机抽查，开展综合考核，对管理指标不达标者进入考核程序，同时进行通报。

       下一步，集团将充分发挥医共体建设平台，重点在三个方面进一步深化。一是点面结合，不断完善机制。在深化家庭医生团队中医药服务试点工作的基础上，探索家庭医生签约绩效收入与考核评价机制，全科医生培养与使用激励机制，为集团区域医疗资源进一步有效共享，分级诊疗建设提供配套政策。二是走深走实，推进医防融合。加快促进传统服务和智能服务相融合，借助家庭医生签约服务，在人才队伍、技术指导、亮点打造等方面加强协作配合，持续开展重点人群追踪、管理、随访工作，规范慢性病患者健康管理。三是多措并举，着力提升能力。统筹全集团中医相关资源，有计划、有步骤地提升基层中医药服务整体能力与水平，包括启动实施中医优势病种专科专病联盟建设、中医特色诊疗技术推广与应用、“基层名中医工作室”“中医专家社区师带徒”等人才培养项目，促进家庭医生签约服务提质增效。（佐莉英）