近期，中国慢病协同体公布了2023年第一批县域慢病管理中心建设单位名单，德昌县人民医院名列其中。

       这个消息，让全院职工喜出望外。“自豪，因为我们是四川省首家国家级县域慢病管理中心建设单位。感动，3年时间，我们全院上下一心，组建并不断完善慢病管理中心，取得了实效。”该院慢病管理中心建设项目负责人胡顺真激动地说道。

       近年来，以高血压、糖尿病、慢性肾病、慢阻肺、脑卒中、冠心病（简称“六病”）为代表的慢病发病率持续攀升。慢病管理，重点在基层。而受限于乡村医疗服务能力较差的现状，存在慢病管理难的问题。

       德昌县人民医院以医共体为突破口，整合区域慢病管理资源，形成县、乡、村联动的覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系，全面提升县域主要慢病诊疗与管理能力。

       一体化模式 推进疾病三级预防

       2020年5月，德昌县人民医院组建了县域慢病管理中心，依托医共体建设，将全县乡镇卫生院和村医纳入一张网，探索“六病统管、综合防控”的县域慢病防控模式。

     “都知道基层医生在慢病管理方面具有不可替代的作用，但是乡村医疗服务能力参差不齐，怎样才能为居民提供全方位全周期的健康服务？”胡顺真说，医院把答案放在了紧密型县域医共体上。“通过建设县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的一体化模式，加强基本公共卫生服务，推进疾病三级预防和连续管理。”

       胡顺真介绍，乡村两级管理主要包括随访、健康宣教、筛查等，总院管理主要包括诊疗、个性化健康宣教、健康科普、随访、药学服务等。“乡村医疗机构对于随访后病情不稳定或加重的患者，会转至总院进行诊治；总院对病情稳定的患者又会转至乡镇卫生院及村卫生室进行管理。”

       为了给患者提供更全面、智能化的服务，该院还建立慢病管理随诊系统，为患者提供智能化在线随访、智能化在线答疑等服务。

       一站式服务 患者就医更便捷

       作为县域内慢病管理防控的核心，德昌县人民医院除了要负责对下级医院的指导，还要承担为慢病患者提供便捷、规范、专业医疗服务的功能。

       为此，该院建立了一站式慢病管理中心综合门诊，为患者提供挂号、缴费、医保结算、诊疗、建档、健康教育、随访等一体化医疗服务，切实解决慢病患者到各专科就诊流程复杂、就诊效率不高等问题。

       综合门诊还配置了实力雄厚的专职医护专业团队。“其中有1个心血管和内分泌专业的主任医师、1个内分泌专业的副主任医师、1个临床营养师、2个副主任护师、2个主管护师负责日常诊疗和随访管理等工作。”胡顺真告诉记者，此外，呼吸内科、肾内科、神经内科副主任医师、临床药师每周会定期到慢病管理中心坐诊，切实改善慢病患者的就医体验。

       一站式慢病管理中心综合门诊的设立，让越来越多的慢病患者在家门口就得到了规范治疗和有效控制。一名慢病患者在感谢信中这样写道：“慢病管理中心就诊很方便，医生护士总是急患者所急、想患者所想，在他们的帮助下，我现在血压控制得很好。”

       拓宽服务面 关注智慧医康养

       因为优越的气候条件、肥沃的土壤、便捷的交通，德昌县具备得天独厚的康养条件。近年来，越来越多的外地老年群体选择到德昌县养生休闲。

     “这部分人群的慢病患病率非常高，但由于异地问题，往往存在着疏忽管理的问题。”胡顺真说，为了解决异地康养老人的健康体检、慢病管理等问题，该院慢病管理中心组织医康养服务团队到康养地为老人提供慢病筛查、建档、用药指导、调整用药方案、营养和运动指导、并发症评估等医疗服务，并为康养人员开通绿色救治通道，让这部分人群的医疗需求得到保障。此外，还进行康养前后的对照观察，制订更适宜的个性化康养计划，让康养人员得到“精准的医、科学的养”的智慧医康养服务。

       3年来，德昌县人民医院开展智慧医康养上门服务20多次，服务375人次，筛查发现康养人群患慢病率达68　，予以规范管理后相关指标控制良好，有7人通过绿色通道及时得到了救治。