南部县蜀北社区卫生服务中心承担着辖区内6万多名居民的基本医疗、基本公卫、妇幼保健、慢病康复等工作任务，自中心开展家庭医生签约服务工作以来，各家庭医生签约服务团队以解决居民实际问题为宗旨，全力以赴，不遗余力地保障辖区居民生命健康。

       慢病患者云上管理

       在南部县蜀北社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作室，一位60多岁的男士提着菜一边笑嘻嘻又略带愧疚地对唐丽说“唐医生，这阵儿我又没管住自己，连续喝了几场酒，血压又高起来了”，一边走了进来。“汪师傅，要管住嘴、迈开腿，自我管理很重要，又哄我们嘛，骗不了血压哟！”家庭医生唐丽也笑盈盈地说道。汪师傅是该中心家庭医生签约服务对象，这几天医生通过慢病云管理系统监测到他的血压升高了。“今天趁买菜的时候来认个错，你们这样关心我，没管住自己行为确实有些不好意思。”汪师傅再次抱歉地说道。

     “血压、血糖监测是我们的慢病云上管理的一部分……”说到慢病云上管理，蜀北社区卫生服务中心主任杜红如数家珍。在医患关系紧张、基层医疗机构人少力薄、老百姓对基层医院信任度极低的现状下，怎样重拾老百姓的信任，做好家庭医生签约服务和慢病患者健康管理工作，杜红认为必须要以信息化建设为支撑，提升慢病管理能力和效率。杜红的这一想法得到了南充市疾控中心慢性病防控科科长（南充市家庭医生签约服务指导中心办公室主任）杨千三的认同和支持，杨千三和慢病防控专业人员多次到蜀北社区卫生服务中心调研，并邀请川北医学院全科医学专家一道来观摩和探讨，为蜀北社区卫生服务中心打造慢病云上管理系统出谋划策。经过几年反复的实践和打磨，慢病云上管理系统已初见成效。

       线上线下真诚服务

       目前智慧慢病管理信息系统实现了线上家庭医生签约服务管理，对接四川省健康档案云平台的慢病建档、体检、随访等功能，完善了慢病管理功能，并新增慢病评估、药物干预、生活干预、健康教育、健康计划等，还建立慢病居家监测系统，利用物联网技术、智能血压计、血糖仪以及微信小程序等，对慢病患者居家进行实时监测，相关数据上传至社区卫生服务中心后台管理平台，家庭医生直接通过平台就能够知晓患者血压、血糖波动情况，及时进行必要的干预，也能及时通过关联的亲情电话号码发送信息给其亲人，协助患者进行自我管理。慢病云上管理，大大节省了医务人员的时间，让家庭医生团队把更多的时间和精力用于更精细的慢病健康管理服务中。同时，患者通过慢病云上管理能实时查看自己血压、血糖的波动情况，及时与家庭医生沟通，调整自我管理方法，患者产生了获得感，也激发了主动参与意识。

     “慢病云上管理系统只是架设了与患者沟通的桥梁，要做好慢病患者的健康管理，关键还在线下服务，在于我们专业水平是否过硬、工作态度是否严谨、服务群众是否真诚贴心。”这是杜红告诫中心医务人员的口头禅，医护人员也时刻以此来要求自己。该中心副主任宋玉清表示，为做好家庭医生签约服务和慢病管理服务工作，中心的医务人员迎合群众的时间安排，时常傍晚入户随访，同时不厌其烦地反复解释相关政策和问题，把中心原本活泼跳脱的年轻人熬成了沉稳又有耐心的“老”医生。

       当被问及做好慢病管理的关键是啥时，该中心多名医生回答是“陪伴”，是线上加线下的陪伴，是专业加爱心、细心、贴心服务的陪伴。 （吴林）